Перигастральные лимфатические узлы это

Лимфатическая система желудка. Особенности лимфатической системы желудка

Перигастральные лимфатические узлы это

Внутристеночная лимфатическая система желудка распределена во всех его слоях. Лимфатические сосуды желудка образуют в слизистой оболочке капиллярные сети, которые направляются в подслизистый слой, следуя далее в мышечную и серозную оболочки.

Лимфатическая система слизистой оболочки желудка очень богата сплетениями. Через этот слой может широко распространяться раковое поражение желудка. Отводящая лимфатическая система подслизистого слоя образует подслизистые сплетения отводящих сосудов, по которым лимфа поступает в залегающие по ходу артерий лимфатические узлы в направлении, противоположном артериальному кровотоку.

Лимфатическая система желудка очень сложная, явно отличается от лимфатического оттока в кишечнике. В интерстициальной лимфатической системе желудка нет независимых друг от друга областей, все они взаимосвязаны.

Имеется некоторая связь между париетальными группами лимфатических узлов.

Висцеральная лимфатическая система желудка, гак же как и принимающая от нее лимфу париетальная, на протяжении многих лет служили предметом исследования для Delamere, Poirir и Cuneo, Jamiesou и Dobsou, Coller, Kay и Mclntyre), Rouviere, а в последние годы — для японских ученых.

Как было указано выше, раковое поражение легко распространяется через подслпзистъш слой желудка. Рак верхней трети желудка может переходить на пищевод, где нет защитного барьера от его внедрения.

Рак антрального отдела желудка может распространяться на двенадцатиперстную кишку, но не так легко, как с желудка на пищевод.

Долгое время считалось, что распространение ракового поражения антрального отдела через пилорическую часть невозможно, так как последняя является защитным барьером от распространения поражения на двенадцатиперстную кишку.

Это ошибочное мнение базировалось на результатах макроскопического изучения удаленных органов и данных рентгенологических исследований.

Впоследствии было доказано, что рак антрального отдела может распространяться на двенадцатиперстную кишку через слизистый и подслизистый слои.

Поэтому при выполнении резекции желудка по поводу рака следует удалять по крайней мере 3 см проксимальной части двенадцатиперстной кишки.

Знание структуры лимфатической системы определяет оперативную тактику при гастрэктомии по поводу рака. В большинстве хирургических монографий основное внимание уделяется методике выполнения гастрэктомии, но о резекции различных групп лимфатических узлов упоминается в нескольких деталях.

Резекцию групп лимфатических узлов следует выполнять по определенной системе, маркируя каждую группу так, чтобы патологоанатом мог идентифицировать их при микроскопическом исследовании. Японские хирурги считают обязательной систематизацию групп лимфатических узлов во время резекции желудка по поводу рака.

Было продемонстрировано, что лимфа из всех лимфатических узлов желудка оттекает в чревные лимфатические узлы.

Группы лимфатических узлов желудка описываются следующим образом: I. Венечные, или левые желудочные, лимфатические узлы.

Собирают лимфу от медиальных двух третей вертикальной части и сегмента горизонтальной части желудка. II. Селезеночные лимфатические узлы.

Собирают лимфу слева и выше от упоминавшейся области, от дна до середины большой кривизны желудка.

III. Печеночные лимфатические узлы.

Отводят лимфу от оставшейся поверхности желудка.

A. Лимфатические узлы в области венечной, или левой желудочной, артерии включают следующие группы: 1. Париетальные лимфатические узлы, расположенные против стенки желудка. 2. Лимфатические узлы, размещенные вокруг кардиальной части желудка: внутренние. наружные и задние кардпальные. 3.

Лимфатические узлы малой кривизны желудка, к которым относятся от 3 до 5 узлов расположенных по ходу венечной артерии. 4. Лимфатические узлы серпа венечной артерии, к которым относятся от 2 до 6 узлов вблизи венечной аркады.

5. Чревные лимфатические узлы, расположенные вокруг чревного ствола.

Хотя они собирают лимфу не только из венечной области, тем не менее, имеют в ней большое значение.

B. Лимфатические узлы в области селезеночной артерии включают следующие группы: 6. Лимфатические узлы желудочно-селезеночной связки. 7. Лимфатические узлы поджелудочно-селезеночной связки. 8.

Лимфатические узлы ворот селезенки. 9. Лимфатические узлы левой желудочно-салниковой артерии.

10.

Надподжелудочные (супрапанкреатические) лимфатические узлы, окружающие переднюю поверхность поджелудочной железы выше чревной области.

C. Лимфатические узлы в области печеночной артерии включают следующие группы: 11. Лимфатические узлы, расположенные вокруг правой желудочно-сальниковой артерии над большой кривизной желудка (обычно 5—6 узлов). 12 Интрапилорические лимфатические узлы в количестве от 3 до 6. 13.

Позадипилорические лимфатические узлы в количестве 2—3, расположенные по ходу гастродуоденальной артерии. 14. Лимфатические узлы вдоль горизонтальной порции общей печеночной артерии. 15. Лимфатические узлы около вертикальной части собственно печеночной артерии. 16. Надпилорические лимфатические узлы (непостоянны). 17.

Передняя панкреатодуоденальная группа лимфатических узлов на передней поверхности поджелудочной железы около передней панкреатодуоденальной аркады.

18. Позадпдуоденальная группа лимфатических узлов по ходу задней панкреатодуоденальной аркады.

Передние панкреатодуоденальные лимфатические узлы и узлы, залегающие по ходу правой желудочно-сальнпковой вены, прилегают к верхним брыжеечным сосудам.

– Также рекомендуем “Нервная система желудка. Хирургическая анатомия двенадцатиперстной кишки.”

Оглавление темы “Хирургическая анатомия желудка и двенадцатиперстной кишки.”:
1. Хирургическая анатомия желудка. Формы, стенки и кривизна желудка.
2. Кардиальная часть желудка. Пилорическая часть желудка.
3. Топографическое разделение желудка. Брюшина и связки желудка.
4. Артерии желудка. Левая желудочная или венечная артерия желудка.
5. Печеночная артерия. Топография печеночной артерии.
6. Селезеночная артерия. Венозная система желудка.
7. Лимфатическая система желудка. Особенности лимфатической системы желудка.
8. Нервная система желудка. Хирургическая анатомия двенадцатиперстной кишки.
9. Анатомические варианты двенадцатиперстной кишки. Артерии двенадцатиперстной кишки.
10. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Источник: https://meduniver.com/Medical/Xirurgia/388.html

Рак желудка. Глава 3: “Лимфодиссекция в хирургии рака желудка”(под ред. В.Ф. Касаткина, 2005г

Перигастральные лимфатические узлы это

Книга “Комбинированные операции при раке желудка”

Обсуждение проблем радикального хирургического лечения на современном уровне развития дигестивной онкохирургии немыслимо без вопроса лимфодиссекции.

Под лимфодиссекцией (лимфаденэктомией) принято понимать удаление регионарных к удаляемому органу лимфатических коллекторов (узлов и сосудов).

Основным теоретическим обоснованием выполнения лимфодиссекций является реализация возможности удаления основного пути и временного барьера распространения опухолевых масс путем иссечения регионарных к органу лимфатических коллекторов с целью ликвидации возможных или явных диссеминатов.

Примечательно, что еще век назад, в 1906 году, Monihan продекларировал, что «… хирургия злокачественных опухолей не столько хирургия органов, сколько анатомия лимфатической системы». Постулат этот за прошедшее время только утверждается. В настоящее время выполнение лимфодиссекций необходимого объема имеет характер хирургической доктрины.

Во всем мире широко обсуждаются объемы необходимой лимфодиссекции в зависимости от локализации опухоли, ее гистотипа и т.д. Среди отечественных публикаций следует особо отметить современную и подробную монографию А.Ф. Черноусова и С.А. Поликарпова (2000).

Общепризнанно, что лимфогенное метастазирование гастральной карциномы служит одной из причин неблагоприятного прогноза и неудач хирургического лечения.

Поэтому выполнение радикальной операции по поводу рака желудка на современном этапе принципиально невозможно без удаления путей лимфатического метастазирования опухоли.

Кроме этого, поражение лимфатических узлов является для рака желудка одним из наиболее важных прогностических критериев, определяющих необходимость и вид дальнейшего лечения больного.

Известно, что значительная интенсивность лимфогенного метастазирования базируется на морфологической массе лимфатических интрамуральных сплетений желудка, расположенных преимущественно в подслизистом слое.

Собираемая сплетениями лимфа оттекает в близлежащие (региональные) лимфатические \злы.

Регионарный характер оттока лимфы предопределяет начальный путь лимфогенного метастазирования, что важно для выбора рационального объема лимфодиссекции в зависимости от локализации опухоли.

Известно несколько предложенных анатомических схем лимфооттока из желудка.

В историческом аспекте интересна схема оттока лимфы от желудка, предложенная А.В. Мельниковым. Причем эта классическая схема достаточно проста, широко известна и до сих пор применима. Согласно ей в желудке выделяют четыре основных бассейна лимфооттока, а в каждом бассейне четыре этапа лимфоузлов и, соответственно, четыре порядка метастазирования.

Первый бассейн собирает лимфу от большой кривизны пилороантрального отдела желудка (зона правой желудочно-сальниковой артерии). Первый этап метастазирования – лимфоузлы в области привратника; второй – лимфоузлы по нижнему краю головки поджелудочной железы; третий – лимфоузлы в толще брыжейки тонкой кишки, четвертый – парааортальные лимфоузлы.

Второй бассейн собирает лимфу от малой кривизны пилороантрального отдела желудка (зона правой желудочной артерии). Первый этап метастазирования – ретропилорические лимфоузлы; второй – лимфоузлы малого сальника в области привратника и верхней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки; третий – лимфоузлы гепатодуоденальной связки, четвертый – лимфоузлы ворот печени.

Третий бассейн (основной) собирает лимфу от малой кривизны тела и кардиального отдела желудка (зона левой желудочной артерии), а также от нижнегрудного и абдоминального отделов пищевода.

Первый этап метастазирования – лимфоузлы малого сальника; второй – лимфоузлы по ходу левых желудочных сосудов; третий – лимфоузлы по верхнему краю поджелудочной железы, четвертый – параэзофагеальные лимфоузлы.

Четвертый бассейн собирает лимфу от большой кривизны тела желудка (зона селезеночной артерии). Первый этап метастазирования – лимфоузлы желудочно-ободочной связки; второй – лимфоузлы желудочно-селезеночной связки; третий – лимфоузлы ворот селезенки, четвертый – селезенка.

Согласно схеме А.В. Мельникова, при радикальных операциях по поводу рака желудка необходимо удалять лимфоузлы двух этапов метастазирования в зависимости от локализации опухоли.

Известна номенклатура перигастральных лимфоузлов, предложенная М. Сигалом и Ф. Ахметзяновым (1987), в соответствии с которой выделяют:

• Н – лимфоузлы вдоль печеночной артерии, холедоха и шейки желчного пузыря; • L – лимфоузлы вдоль селезеночной артерии и в воротах селезенки; • С – лимфоузлы вокруг чревного ствола и устья верхней брыжеечной артерии;

• А – парааортальные лимфоузлы.

На основании этой номенклатуры авторы маркируют выполняемые лимфаденэктомии: правые (Н), левые (L), центральные (СА), полные (HLCA) и т.д. в возможных вариантах сочетаний.

В настоящее время общепризнанна номенклатура лимфоузлов, предложенная Japanese Research Society for Gastric Cancer (JRSGC, Японское Общество изучения рака желудка). Согласно ей выделяют следующие группы:

1 – правые паракардиальные лимфоузлы, 2 – левые паракардиальные лимфоузлы, 3 – лимфоузлы малой кривизны, 4 – лимфоузлы большой кривизны (4s – вдоль левой желудочно-сальниковой артерии и коротких желудочных артерий, 4d – вдоль правой желудочно-сальниковой артерии), 5 – надпривратниковые лимфоузлы, 6 – подпривратниковые лимфоузлы, 7 – лимфоузлы вдоль левой желудочной артерии, 8 – лимфоузлы вдоль общей печеночной артерии, 9 – лимфоузлы вдоль чревного ствола, 10 – лимфоузлы ворот селезенки, 11 – лимфоузлы вдоль селезеночной артерии, 12 – лимфоузлы печеночно-двенадцатиперстной связки, 13 – лимфоузлы задней поверхности поджелудочной железы, 14 – лимфоузлы корня брыжейки, 15 – лимфоузлы вдоль средней ободочной артерии, 16 – парааортальные лимфоузлы, 110 – нижние параэзофагеальные лимфоузлы,

111 – диафрагмальные лимфоузлы.

Все лимфоузлы объединены в четыре группы для каждого отдела желудка следующим образом (таблица).

В соответствии с данной номенклатурой JRSGC предложена классификация лимфаденэктомий при радикальных операциях по поводу рака желудка:

R0 – неполное удаление лимфатических узлов N1; R1 – полное удаление лимфатических узлов N1; R2 – полное удаление лимфатических узлов N1-2; R3 – полное удаление лимфатических узлов N1-3;

R4 – полное удаление лимфатических узлов N1-4, подчеркивается необходимость удаления ретропанкреатических, преаортальных лимфоузлов, а также узлов по боковым поверхностям аорты, в аортокавальной щели, вокруг левой печеночной вены.

Согласно классификации JRSGC выделяют абсолютно радикальные (R > N/+/) и относительно радикальные (R = N/+/) вмешательства. При этом радикальность оперативного вмешательства JRSGC определяет по следующим критериям:

1) отсутствие удаленных метастазов (даже удаленных); 2) отсутствие резидуальной опухоли: a) отсутствие опухолевых клеток по линии резекции,

b) адекватная комбинированная резекция при вовлечении соседних органов.

Согласно 5-й редакции классификации TNM Международного противоракового союза (критерий N), регионарными для желудка являются узлы, расположенные вдоль малой (1, 3, 5) и большой (2, 4s, 4d, 6) кривизны, вдоль чревного ствола и его ветвей (7, 8, 9, 10, 11), лимфоузлы печеночно-двенадцатиперстной связки (12). Наличие диссеминации в других лимфоузлах (в том числе и абдоминальных) расценивается как отдаленное метастатическое поражение.

Онкологически целесообразным считаем выполнение лимфодиссекции в объеме R2-R4 в зависимости от распространенности и величины первичной опухоли и видимого поражения регионарных лимфоузлов.

Описание техники выполнения лимфодиссекции считаем не целесообразным, так как разные хирурги применяют различные приемы. Кроме того, данному вопросу посвящено несколько современных и подробных публикаций, в частности уже упомянутая монография А.Ф. Черноусова и С.А. Поликарпова (2000).

Принципиальным считаем следующие моменты. Препаровка тканей при лимфодиссекции должна осуществляться только острым путем. В данном случае препаровка «тупым» способом бессмысленна.

Препаровка должна производиться по ходу фасций и над самой адвентицией сосудистых стволов.

Обязательна тщательная перевязка всех пересекаемых сосудов, в том числе и мелких, и лимфатических, что профилактирует такое неприятное осложнение, как послеоперационная лимфорея.

Следует особо отметить, что при выполнении лимфодиссекций, так же как и в других вопросах, необходимо чувство меры, основанное на оценке целесообразности. С помощью лимфодиссекции хоть сколько расширенного объема нельзя предотвратить гематогенную и перитонеальную диссеминацию.

Таким образом, современный уровень желудочной онкохирургии требует стандартного выполнения лимфодиссекции необходимого объема как непременного компонента радикальной операции. Помимо этого, без лимфаденэктомии и тщательного исследования всех групп удаленных узлов невозможна адекватная оценка распространенности опухолевого процесса и планирование дальнейшего лечения.

ОПТ:СМН.30.09.15.

Источник: https://vrach-profi.ru/o-nas/glava-3-limfodissektsiya-v-hirurgii-rak/

Операция при раке желудка

Перигастральные лимфатические узлы это
• Хирургия • Операция при раке желудка

В настоящее время рак желудка занимает второе место в структуре заболеваемости мужчин (14,7 %) и третье – в структуре заболеваемости женщин (10,8 %) в России. В Санкт-Петербурге ежегодно регистрируются 2000 случаев смерти от этого заболевания (15,2 % всех смертей от злокачественных опухолей) [164].

Согласно классификации злокачественных опухолей по системе TNM (пятое издание 1997 г.), для установления диагноза “рак желудка” необходимо обязательное гистологическое подтверждение.

В желудке выделяют следующие анатомические области и части: кардиальный отдел, дно, тело, антральный и пилорический отделы.

Регионарными лимфатическими узлами являются перигастральные лимфатические узлы, расположенные вдоль малой и большой кривизны, а также вдоль левой желудочной, общей печеночной, гепатодуоденальной, селезеночной и чревной артерий. Поражение других внутрибрюшных лимфатических узлов, таких как ретропанкреатические, брыжеечные и парааортальные, классифицируются как отдаленные метастазы.

Классификация по системе TNM выглядит следующим образом.

  • Т – Первичная опухоль.
  • ТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
  • ТО – первичная опухоль не определяется.
  • Tis – преинвазивная карцинома: интраэпителиальная опухоль без инвазии собственной пластинки слизистой оболочки (Carcinoma in situ).
  • Tl – опухоль инфильтрирует стенку желудка до подслизистого слоя.
  • Т2 – опухоль инфильтрирует стенку желудка до субсерозной оболочки.
  • ТЗ – опухоль прорастает серозную оболочку (висцеральную брюшину) без инвазии в соседние структуры.
  • Т4 – опухоль распространяется на соседние структуры.
  • N – Регионарные лимфатические узлы.
  • NX – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.
  • N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
  • N1 – имеются метастазы в 1-6 регионарных лимфатических узлах.
  • N2 – имеются метастазы в 7-15 регионарных лимфатических узлах.
  • N3 – имеются метастазы более чем в 15 регионарных лимфатических узлах.
  • М – Отдаленные метастазы.
  • MX – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
  • МО – нет признаков отдаленных метастазов.
  • Ml – имеются отдаленные метастазы.

Основными операциями при раке желудка следует считать субтотальную резекцию желудка (дистальную – при раке выходного отдела и проксимальную – при раке проксимального отдела желудка) и гастрэктомию.

Субтотальная резекция желудка должна выполняться только в случае экзофитных опухолей, расположенных в дистальных отделах желудка и не распространяющихся далее его угла.

Проксимальная субтотальная резекция должна выполняться при экзофитных опухолях, расположенных в кардии желудка.

При расположении экзофитных опухолей в теле желудка, тотальном поражении, а также при инфильтративных опухолях любой локализации показана гастр-эктомия. В случае распространения опухоли на пищевод операцию предпочтительнее выполнять через комбинированный (абдоминально-торакальный) доступ.

Субтотальная резекция желудка по поводу рака имеет значительные особенности, которые заключаются в широкой мобилизации желудка вместе с сальниками, перевязке левой желудочной артерии у места отхождения ее от чревной, полном удалении всей малой кривизны и отсечении двенадцатиперстной кишки, отступя от привратника вниз на 2-3 см. Линия пересечения по малой кривизне должна находиться на уровне пищевода, а по большой – на уровне нижнего полюса селезенки. Желудочно-кишечный и пищеводно-кишечный анастомозы накладываются по любому из известных методов.

К паллиативным резекциям желудка следует прибегать только тогда, когда риск их не превышает риска радикальной операции.

Если же технически невозможно выполнить паллиативную резекцию желудка, прибегают к операции меньшего объема и выполняют гастроэнтероанастомоз при стенозирующем раке антрального отдела желудка.

При тяжелом общем состоянии больного накладывают различного рода питательные стомы: гастростомы и еюностомы.

Паллиативные операции существенно не продлевают жизнь, но избавляют от страдания и тягостных ощущений.

В результате допущенных при резекции желудка ошибок могут развиваться различные патологические состояния. Эти ошибки можно разделить на следующие группы [287]:

  • недостаточная ревизия органов брюшной полости;
  • несоблюдение онкологических принципов резекции желудка при его поражении раковой опухолью;
  • невыполнение лимфодиссекции;
  • ошибки при выполнении гастроэнтероанастомоза, связанные с выбором анастомозируемой кишки или с техникой наложения соустья;
  • неправильная фиксация анастомоза в окне брыжейки поперечной ободочной кишки;
  • ошибки, связанные с низкой квалификацией хирурга.

Чтобы избежать перечисленных ошибок, необходимо соблюдать онкологические каноны оперативного вмешательства.

Операция остается “золотым” стандартом при радикальном лечении злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта, позволяющим надеяться на полное выздоровление.

Традиционно радикальные операции по поводу рака различной локализации включают обязательное моноблочное удаление регионарных лимфатических узлов.

Следует акцентировать внимание, что термин “лимфодиссекция”, являясь более емким, чем термин “лимфаденэктомия”, включает моноблочное удаление не только лимфатических узлов, но и всего лимфатического аппарата (лимфатических сосудов с окружающей жировой клетчаткой) в пределах фасциальных футляров.

Именно это положение, обоснованное временем и опытом, служит теоретической предпосылкой возможности выполнения радикальной операции при раке желудка путем удаления первичного очага с зонами возможного (с высокой степенью вероятности) регионарного лимфогенного метастазирования.

Причем первое положение (улучшение локального контроля со снижением возможности местного рецидива) также заключает в себе и другую предпосылку – возможность определения истинной распространенности процесса. В случае широкого лимфогенного метастазирования, а также при другой распространенности можно с высокой степенью вероятности говорить о наличии субклинической диссеминации.

Это, с одной стороны, обусловлено возможностью нарушения фильтрации опухолевых клеток лимфатическими узлами с распространением в системный кровоток, а с другой стороны – наличием экстраорганных лимфатических и прямых лимфатико-гематогенных шунтов, обусловливающих раннюю лимфогенную диссеминацию.

Однако при отсутствии данных, свидетельствующих о распространенности процесса, достоверно оценить стадию заболевания, а также выполнить радикальное вмешательство возможно лишь при удалении зон регионарного лимфогенного метастазирования.

В настоящее время на основании работ Japanese Research Society for Gastric Cancer (JRSGC) [1998] детально описаны 16 групп регионарных лимфатических узлов, формирующих четыре последовательных этапа метастазирования от различных отделов желудка.

  • Первый этап: перигастральные лимфоколлекторы, расположенные в связочном аппарате желудка.
  • Второй этап: лимфатические узлы по ходу артериальных стволов: левой желудочной артерии, общей печеночной артерии, чревного ствола, в воротах селезенки, по ходу селезеночной артерии.
  • Третий этап: лимфатические узлы гепатодуоденальной связки, ретропан-креатодуоденальные, корня брыжейки поперечной ободочной кишки.
  • Четвертый этап: лимфатические узлы по ходу верхней брыжеечной артерии, парааортальные.

На основании классификации и с учетом исследований по результатам выживаемости, вовлечение лимфатических коллекторов N1-2 рассматривается как регионарное метастазирование, тогда как вовлечение N3-4 – как отдаленное мета-стазирование.

На ежегодном Конгрессе JRSGC в 1992 г. были проанализированы отдаленные результаты лечения больных раком желудка, получавших хирургическое лечение в институтах Японии. Отдаленные результаты проанализированы по стадиям заболевания. Анализ результатов продемонстрировал следующее.

  • При I стадии без метастазов в лимфатические узлы наиболее хорошие результаты отмечены в группе стандартных и расширенных радикальных гастрэктомий, однако также возможно выполнение модифицированной радикальной резекции.
  • При II стадии достоверно лучшие результаты 5-летней выживаемости отмечены при выполнении стандартной и расширенной радикальной лимфодиссекций, чем при выполнении стандартной и модифицированной гастрэктомий.
  • При III стадии наиболее хорошие отдаленные результаты отмечены после выполнения суперрасширенной радикальной гастрэктомий (СРРГ). Наиболее четкими показаниями к выполнению СРРГ являются:
  • инвазия серозной оболочки;
  • метастазы в лимфатические коллекторы II порядка.

С учетом накопленного опыта ведущих клиник, занимающихся проблемой хирургического лечения рака желудка, в плане значительного улучшения отдаленных результатов лечения при удовлетворительных непосредственных результатах объем лимфодиссекции D2 считается стандартным.

Все расширенные операции носили комбинированный характер, так как желудок удалялся в едином блоке с селезенкой. Основным теоретическим обоснованием данного вмешательства является моноблочное удаление лимфатических коллекторов по ходу селезеночной артерии и в воротах селезенки без разделения связочного аппарата.

Особенно актуальным этот элемент вмешательства считается при операциях по поводу рака тела и проксимального отдела желудка в связи с высокой частотой метастазирования в лимфатические узлы этого бассейна.

В некоторых случаях с целью абластичности вмешательства также возникает необходимость выполнения моноблочной резекции тела и хвоста поджелудочной железы [66].

Особенностью техники расширенных операций является отработка таких ключевых элементов вмешательства, как выполнение моноблочной лимфодиссекции острым путем от сосуда к органу, безопасная обработка культи поджелудочной железы, формирование надежного пищеводного соустья.

https://www.youtube.com/watch?v=84BMTO3JNEY

Все изложенные факторы позволяют рассматривать расширенные операции в объеме D2 как стандартные вмешательства в хирургическом лечении рака желудка, а отхождение от признанных онкологических канонов оперативного вмешательства при раке желудка приводит к ряду фатальных для больного ошибок.

A. Kypыгинa, Ю. Cтoйкo, C. Бaгнeнкo

Операция при раке желудка и другие материалы по хирургической гастроэнтерологии.

Источник: https://www.medactiv.ru/ysurg/gastro-050003.shtml

Патологическая анатомия рака желудка. Классификация рака желудка

Перигастральные лимфатические узлы это

Патологическая анатомия рака желудка: локализация рака в желудке: антральный отдел — 60—70%; малая кривизна тела желудка — 10—15%; кардиальный отдел — 8—10%; передняя и задняя стенки — 2—5%; большая кривизна — 1%; свод желудка— 1%; тотальное поражение желуд­ка — 3—5%.

Внутриорганное распространение рака желудка происходит по типу ин­фильтрации, преимущественно по направлению к кардии, распространение за пределы привратника на двенадцатиперстную кишку происходит реже по лимфа­тическим сосудам подслизистого и мышечного слоев. Проникая через все слои стенки желудка, опухоль прорастает соседние ткани и органы.

По макроскопической форме роста выделяют три основные группы:

– опухоли с преимущественно экзофитным ростом (бляшковидный, полипообразный, блюдце-образный рак, рак из язвы и др.), – опухоли с преимущественно эндофитным ростом (инфильтративно-язвенный, диффузный или фиброзный рак),

– смешанные опухоли, имеющие черты экзо- и эндофитного роста.

Последние две группы более злокачественны и чаще дают метастазы.

Макро- и микроскопические границы опухоли не совпадают, Экзофитно растущие в просвет желудка опухоли характеризуются очерченными границами, от видимого края опухоли раковая инфильтрация распространяется на 2—3 см..

Эндофитно (инфильтративно) растущие в толще стенки желудка опухоли распространяются от видимой границы опухоли на 5—7 см.

Наиболее часто встречаются опухоли с эндофитной формой роста (у 70% больных), реже наблюдаются опухоли с экзофитной формой роста (15% больных) и опухоли, имеющие смешанный характер роста (у 15% больных).

Гистологическая классификация рака желудка (ВОЗ, № 18, 1977):

1. Аденокарцинома: а) папиллярная, б) тубулярная, в) муцинозная, г) перстне­видно-клеточная.2. Недифференцированный рак.3. Аденоканкроид.4. Плоскоклеточный рак.

5. Неклассифицируемый рак.

По микроскопической картине все виды рака желудка разделяют на две основные группы: дифференцированные и недиференцированные. Недифферен­цированные виды рака характеризуются большей злокачественностью, чем дифференцированные.

Рак желудка метастазирует преимущественно лимфогенно. Возможно гема­тогенное метастазирование, а также путем имплантации раковых клеток по брюшине.

Лимфатическая система желудка образована лимфатическими капиллярами слизистой оболочки, сплетениями лимфатических сосудов (подслизистым, меж­мышечным, серозно-подсерозным).

В зависимости от направления тока лимфы поверхность желудка разделена на территории, связанные с лимфатическими узлами, расположенными вдоль сосудов желудка. Согласно схеме А. В.

Мельни­кова выделяют четыре бассейна оттока лимфы от желудка (рис. 119).

Первый бассейн лимфооттока собирает лимфу от пилороантрального отдела желудка, прилежащего к большой кривизне.

1-й этап метастазирования—лимфатические узлы, расположенные в толще желудочно-ободочной связки по большой кривизне вблизи привратника;2-й этап метастазирования — лимфатические узлы по нижнему краю головки поджелудочной железы и за привратником;3-й этап метастазирования — лимфатические узлы, расположенные в толще брыжейки тонкой кишки;

4-й этап метастазирования — забрюшинные парааортальные лимфатические узлы.

Рис. 119. Схема бассейнов (I—IV) лимфооттока от желудка (по А. В. Мельникову). I : 1 — лимфатические узлы большого сальника по большой кривизне желудка.

2 — подпривратниковые и запривратниковые лимфатические узлы, 3 — лимфатические узлы брыжейки тонкой кишки, 4 — пара-аортальные лимфатические узлы; II: 1— лимфатические узлы в малом сальнике по малой кривизне же­лудка, 2 — лимфатические узлы в толще малого сальника, 3 — лимфатические узлы в толще печеночно-двенадцатиперстной связки, 4 — лимфатические узлы в воротах печени; III: 1 — паракардиальные лим­фатические узлы, 2 — лимфатические узлы желудочно-поджелудочной связки, 3 — лимфатические узлы по верхнему краю поджелудочной железы, 4 — околопищеводные лимфатические узлы; IV: 1 — лимфати­ческие узлы в большом сальнике по большой кривизне желудка, 2 — лимфатические узлы по верхнему краю поджелудочной железы, 3 — лимфатические узлы в воротах селезенки.

Во время радикальной операции возможо удаление лимфатических узлов 1-го и 2-го этапов метастазирования. Лимфатические узлы 3-го и 4-го этапов метастазирования удалить невозможно, при их поражении метастазами ради­кальная операция невыполнима.

Второй бассейн лимфооттока собирает лимфу от части пилороантрального отдела, прилежащей к малой кривизне, и от тела желудка.

1-й этап метастазирования — ретропилорические лимфатические узлы;2-й этап метастазирования — лимфатические узлы в малом сальнике в дистальной части малой кривизны, в области привратника и двенадцатиперстной кишки, сразу же за привратником;3-й этап метастазирования—лимфатические узлы, расположенные в толще печеночно-двенадцатиперстной связки. Эти лимфатические узлы удалить во время операции трудно, а чаще невозможно;

4-й этап метастазирования — лимфатические узлы в воротах печени.

Третий бассейн — самый большой и основной бассейн лимфатического оттока, имеет наиболее крупные лимфатические сосуды и лимфатические узлы.

Мощный отводящий лимфатический сосуд расположен на малой кривизне желудка, в толще желудочно-поджелудочной связки, по ходу левых желудочных сосудов—артерии и вены.

Собирает лимфу от тела желудка и малой кривизны, прилегающих отделов передней и задней стенок, кардии, медиальной части свода и абдоминального отдела пищевода.

1-й этап метастазирования — лимфатические узлы, расположенные в виде цепочки по ходу малой кривизны в клетчатке малого сальника.

Верхние узлы этой цепочки называют паракардиальными, они поражаются метастазами в первую очередь при раке кардии.

2-й этап метастазирования — лимфатические узлы по ходу левых желудоч­ных сосудов, в толще желудочно-поджелудочной связки;3-й этап метастазирования — лимфатические узлы по верхнему краю под­желудочной железы и в области ее хвоста;

4-й этап метастазирования — лимфатические узлы в парааортальной клет­чатке выше и ниже диафрагмы.

Четвертый бассейн собирает лимфу от вертикальной части большой кривизны желудка, прилегающих к ней передней и задней стенок, значительной части свода желудка.

1-й этап метастазирования — лимфатические узлы, расположенные в верхне­левом отделе желудочно-ободочной связки;2-й этап метастазирования — лимфатические узлы по ходу коротких артерий желудка;3-й этап метастазирования — лимфатические узлы в воротах селезенки;

4-й этапом метастазирования А. В. Мельников считал поражение селезенки. Однако при поражении селезенки происходит поражение ее паренхимы, а не лимфатических узлов.

Изложенная схема путей лимфотока не исключает метастазирования в самые разнообразные лимфатические узлы.

При радикальной операции по поводу рака желудка обязательно надо удалять не только ближайшие лимфатические узлы ближайшего лимфатического бассейна, но и регионарные лимфатические узлы третьего бассейна, содержащего наиболее мощные лимфатические узлы и магистральные лимфатические сосуды.

При блокаде отводящих лимфатических путей метастазами рака возникает ретроградный ток лимфы и метастазы появляются в области пупка.

Во внутренние органы метастазы рака попадают гематогенным путем (при прорастании опухоли в сосуды системы воротной вены) или лимфогематогенным путем через грудной проток, впадающий в венозное русло. Гематогенные метастазы чаще определяются в печени, значительно реже в легких, плевре, надпочечниках, костях, почках.

Имплатационные метастазы возникают при контактном переносе опухолевых клеток, а также при свободном их перемещении по брюшной полости.

Раковые клетки оседают на поверхности большого сальника, образуют на брюшине мелкобугристые высыпания (карциноматоз брюшины), опускаясь в малый таз, образуют метастазы в прямокишечно-пузырной (у мужчин) и в прямокишечно-влагалищной (у женщин) складках (метастазы Шницлера), в яичниках (ме­тастаз Крукенберга).

Комитетом международного противоракового союза предложена классифика­ция рака желудка по системе TNM (в 1966 г.).

Эта классификация предусматривает разделение желудка на три отдела: проксимальный (верхняя треть), тело желудка (средняя часть), антральный (дистальная треть).

Опухоль следует относить к тому отделу, в котором расположена большая ее часть.

Классификация TNM основана на данных клинического, рентгенологи­ческого, эндоскопического исследований и патоморфологических исследований удаленного во время операции препарата.

Т  — опухольТIS — внутриэпителиальный рак.Т1 —опухоль поражает только слизистую оболочку и подслизистый слой.Т2 — опухоль проникает глубоко, занимает не более половины одного анатомического отдела. Т3 — опухоль с глубокой инвазией захватывает более половины одного анатомического отдела, но не поражает соседние анатомические отделы.Т4 — опухоль поражает более одного анатомического отдела и распро­страняется на соседние органы.N — регионарные лимфатические узлы      ррN0 — метастазы в регионарные лимфатические узлы не определяются.NХа— поражены только перигастральные лимфатические узлы.    1NХb — поражены лимфатические узлы по ходу левой желудочной, чревной общей печеночной, селезеночной артерий, по ходу печеночно-дуоденальной связки, т. е. те узлы, которые могут быть удалены хирургически.NХс — поражены лимфатические узлы по ходу аорты, брыжеечных и подвздошных артерий, которые невозможно удалить хирургически. М  — отдаленные метастазыМ0 — отдаленные метастазы не определяются. М1 —имеются отдаленные метастазы.Р     — гистопатологические критерии (глубина инвазии)Р1   — опухоль инфильтрирует только слизистую оболочку.Р2   — опухоль инфильтрирует подслизистый слой до мышечного.РЗ   — опухоль инфильтрирует мышечный слой до серозной оболочки.

Р4   — опухоль прорастает серозную оболочку или выходит за пределы органа.

Клиническая классификация рака желудка по стадиям, принятая в СССР

I стадия — четко отграниченная опухоль на слизистой оболочке. Опухоль не вы­ходит за пределы подслизистого слоя. Метастазов в регионарные лим­фатические узлы нет.

II стадия — опухоль больших размеров, прорастает мышечный слой, но не про­растает серозного покрова и не спаяна с соседними органами. Желудок подвижен. В ближайших регионарных лимфатических узлах единич­ные подвижные метастазы.

III стадия — опухоль значительных размеров, прорастает всю толщу стенки желуд­ка, врастает в соседние органы и резко ограничивает подвижность желудка. Такая же опухоль или опухоль меньших размеров с мно­жественными метастазами в регионарные лимфатические узлы.

IV стадия — опухоль любого размера при наличии метастазов в отдаленные органы.

Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.

Еще статьи на эту тему:

– Предраковые заболевания: полипы и полипоз желудка

– Предраковые заболевания: хроническая язва желудка

– Предраковые заболевания: хронический гастрит, гигантский гипертро­фический гастрит

Источник: http://extremed.ru/clinicchir/73-oncologi/2585-pathologicalanatomy

Мед-Центр Медик
Добавить комментарий