Остеосаркома у детей

Остеосаркома: Симптомы, фото, лечение, прогноз

Остеосаркома у детей

Остеосаркома — одна из наиболее частых онкологических патологий, которая берет начало из соединительной ткани.

Причиной развития считается злокачественное перерождение незрелых остеобластов — клеток костной ткани, в результате чего они обретают способность к бесконтрольному делению и инвазивному росту.

Основные признаки, причины развития, современные методы диагностики и лечения, описаны в этой статье.

На фото: Пациент с остеосаркомой

Многие люди думают о костях как о том, что они являются частью скелета, как стальные балки, которые поддерживают здание. Но кости, помимо функции «каркаса» тела, делают много других вещей для организма.

Некоторые кости помогают поддерживать и защищать наши жизненно важные органы. Например, кости черепа, грудная кость (грудную клетку) и ребра. Эти типы костей часто называют плоскими костями.

Другие кости, такие как кости рук и ног, создают основу для наших мышц, которая помогает нам двигаться. Они называются длинными костями.

Кости также производят новые клетки крови. Это делается в мягкой внутренней части некоторых костей, называемых костным мозгом, которая содержит клетки крови. Новые кровяные клетки, лейкоциты и тромбоциты образованы костным мозгом.

Кости также предоставляют организму место для хранения минералов, таких как кальций.

Фото кости под микроскопом

Как и все другие ткани тела, кости имеют много видов живых клеток. Два основных типа клеток в наших костях помогают им оставаться сильными и сохранять свою форму.

  1. Остеобласты помогают формировать кости, образуя костную матрицу (соединительную ткань и минералы, которые придают кости своей прочности).
  2. Остеокласты разрушают костную матрицу, чтобы предотвратить их накопление, и они помогают костям сохранять правильную форму.

Депонирование или удаление минералов из костей, остеобласты и остеокласты также помогают контролировать количество этих минералов в крови.

Остеосаркома — наиболее распространенный тип рака, который развивается в кости. Как и остеобласты в нормальной кости, клетки, образующие этот рак, образуют костную матрицу. Но костная матрица остеосаркомы не такая сильная, как у нормальных костей.

Большинство остеосаркомы встречается у детей и молодых людей. Подростки являются наиболее часто затрагиваемой возрастной группой, но остеосаркома может возникать в любом возрасте.

У детей и молодых людей остеосаркома обычно развивается в районах, где кость быстро растет, например, вблизи концов длинных костей.

Большинство опухолей развиваются в костях вокруг колена, либо в нижней части бедренной кости, либо в проксимальной большеберцовой кости (верхняя часть голени).

Проксимальная плечевая кость (часть кости плеча рядом с плечом) является следующим наиболее распространенным местом. Однако остеосаркома может развиваться в любой кости, включая кости таза (бедра), плеча и челюсти.

На фото: Периостеальная остеосаркома

Наиболее часто этот вид заболевания возникает первично или из-за постоянного травматизма на фоне хронического остеомиелита. Быстрые темпы роста и раннее развитие метастазов — характерные признаки остеосаркомы. Обычно опухоль возникает в метафизарной части длинных трубчатых костей.

Статистические данные утверждают, что эта болезнь занимает первое место по частоте всех патологий костной ткани. Заболеваемость, согласно данным статистики ВОЗ, составляет 0,8 человек на сто тысяч населения, смертность при такой заболеваемости составляет 0,4 на сто тысяч населения. Это показатели свидетельствуют о достаточно агрессивном течении и высокой частоте летальных исходов.

Также считается, что у мужчин саркома кости возникает в полтора раза чаще, чем у женщин. Наиболее подвержены этой патологии молодые люди от пятнадцати до тридцати лет. Наиболее частой локализацией принято считать кости нижней конечности, ближе к коленному суставу.

Как и в случае с многими другими онкологическими патологиями, точные данные о причинах возникновения остеосаркомы не известны современной медицине. Но проведенные медицинские исследования указывают на причастность некоторых факторов, которые повышают вероятность развития заболевания:

  • На фоне проводимой химиотерапии по поводу другого заболевания.
  • Как побочный эффект при лечении при помощи лучевой терапии.
  • Наличие постоянной травматизации трубчатых костей.
  • Патологические переломы костей.
  • Хронический остеомиелит без должной лечебной тактики.
  • Генетическая предрасположенность.
  • Профессиональные вредности.
  • Снижение активности иммунной системы на фоне инфекционных или бактериальных агентов.

Остеогенная саркома также может возникать при полном отсутствии тех или иных факторов агрессии. Такое развитие болезни называется первичным на фоне полного благополучия.

Клинические специалисты выделяют несколько классификаций остеогенной саркомы: по гистологическому строению, которая включает высокодифференцированные, средней степени дифференцированности, низкой дифференцированности и морфологически не определяемые.

Всемирная организация здоровья выделяет модифицированную классификацию остеосаркомы, которая выделяет такие виды:

  • Обыкновенная остеогенная саркома.
  • Фибробластный вид саркомы.
  • Фиброзно-гистацитомообразная.
  • Состоящая из гигантских клеток.
  • Мелкоклеточная остеогенная саркома.
  • Телеангиоэктатическая остеосаркома.
  • Центральная остеогенная саркома.
  • Остеогенная саркома Юинга.

Развитие остеосаркомы характеризуется внезапным началом, на фоне вышеперечисленных заболеваний или как результат генетической детерминированности. Патология характеризуется быстрыми темпами развития и возникновения вторичной симптоматики.

На начальных этапах наблюдается присутствие тупых болей неясной локализации, усиливающихся в ночное время или при наличии осевой нагрузки на конечность.

Болевой синдром при саркоме сходен с ревматическими миалгиями, артралгиями или миозитами, отличием является отсутствие выпота в полости сустава. Постепенное увеличение опухоли приводит к вовлечению окружающих тканей и усилением болевых ощущений.

Далее присоединяется припухлость в кости, появляются флебэктазии, также возможно возникновение патологических переломов с формирование ложных суставов.

Несколько подтипов остеосаркомы можно определить по тому, как они выглядят на рентгеновских снимках и под микроскопом. Некоторые из этих подтипов имеют лучший прогноз, чем другие.

Основываясь на том, как они выглядят под микроскопом, остеосаркомы можно классифицировать как высокосортные, промежуточные или низкосортные. Степень опухоли говорит врачам, насколько вероятно то, что рак будет расти и распространяться на другие части тела.

Высокосортные остеосаркомы

Это самые быстрорастущие (агрессивные) типы данного заболевания. Под микроскопом они не похожи на нормальную кость и имеют много клеток в процессе клеточного деления. Большинство остеосарком, которые встречаются у детей и подростков, являются высокосортными. Существует много типов высокосортных остеосарком (хотя первые 3 являются наиболее распространенными):

  • Хондробластическая остеосаркома
  • Фибробластическая остеосаркома
  • Остеосаркома смешанного типа
  • Мелкоклеточная остеосаркома
  • Телеангиэктатическая остеосаркома

Промежуточные остеосаркомы

Эти необычные опухоли определяют как нечто среднее между высокосортными и низкосортными остеосаркомами. Их обычно лечат так, как если бы они были низкосортными остеосаркомами.

К промежуточному типу относят перостальные остеосаркомы.

Низкосортные остеосаркомы

Это самые медленные остеосаркомы. Опухоли выглядят больше как нормальная кость и имеют несколько пораженных клеток. Обладают низкой степенью злокачественности.

К этому типу относят следующие виды:

  • Паростальные остеосаркомы
  • Интрамедуллярный или внутрикостный хорошо дифференцированный тип

Тип опухоли играет определенную роль в определении ее стадии и выбора методов лечения.

Диагностикой остеогенной саркомы должен заниматься специалист-онколог, только в таком случае возможно полное и правильное установление диагноза. Изначально производится опрос по поводу жалоб больного, выяснение анамнеза заболевания, жизни и наличия онкологических заболеваний у ближайших родственников.

Далее производится первичный осмотр с пальпацией проблемных участков, а также применяются дополнительные инструментальные и лабораторные методы диагностики.

К инструментальным методам исследования, которые применяются при подозрении на наличие остеогенной саркомы, относят такие:

  • Рентгенография — позволяет выявить очаги поражения костной ткани, ложные суставы или патологические переломы.
  • Компьютерная и магнитно-резонансная томография — эти методы позволяют выявить очаги вторичного поражения отдаленных тканей или органов, регионарных лимфоузлов, печени или легких.
  • Пункционная трепанобиопсия костной ткани производится с целью подтверждения гистологической природы опухоли.

К лабораторным методам, применяемых в диагностике остеогенной саркомы, относят такие:

  • Общий клинический анализ крови и мочи.
  • Биохимический анализ крови.
  • Иммуногистохимическое исследование.
  • Проведение печеночных проб.

На основании вышеперечисленных методов, специалист устанавливает окончательный диагноз и определяет дальнейшую тактику ведения больного.

При определении заболевания остеогенной саркомой, необходимо избрать наиболее подходящий метод лечения. Современная терапия этой патологии заключается в применении целого комплекса мероприятий и зависит от таких параметров, как возраст больного, его общее состояние, локализация, размеры процесса и его гистологическая форма.

Для достижения наиболее положительного результата при остеосаркоме, применяется следующая методика:

  1. Проведение предоперационного курса химиотерапии позволяет уменьшить размеры патологического очага и предупредить развитие метастазов в отдаленные органы. С этой целью применяются цитостатические препараты, которые останавливают рост, и существенно снижают способность патологических клеток к делению и распространению.
  2. Хирургическое вмешательство при остеосаркоме проводится после определенной подготовки больного и стабилизации его состояния. Возможно выполнение как органосохраняющих операций, так и тотальное удаление вовлеченных в процесс органов и тканей. Современная медицина все чаще прибегает к удалению пораженного остеосаркомой участка с последующим его протезированием металлическим имплантатом. Возможно проведение ампутации конечности при далеко зашедшем процессе. При определении распространения патологического процесса в регионарные лимфоузлы, показано их полное иссечение.
  3. За хирургическим вмешательством следует курс послеоперационной химио- и радиотерапии. Это позволяет уничтожить оставшиеся клетки, не допустить появление метастазов и развитие рецидивов.

К влияющим на прогноз при остеосаркоме параметрам относится возраст пациента, стадия процесса, его размеры, локализация, степень морфологической дифференцировки клеток, из которых состоит опухоль. Также важно учитывать применяемую лечебную тактику.

Раньше, даже при условии удаления пораженной остеосаркомой конечности по уровню ближайшего сустава, выживаемость больных на протяжении пяти лет, составляла не более десяти процентов.

Сегодня, в связи с достижениями современной медицины, этот показатель изменился — при использовании комплексного лечения, пятилетняя выживаемость при нераспространенной остеосаркоме выросла до семидесяти-восьмидесяти процентов.

Химиотерапия и хирургия не могут полностью вылечить остеосаркому, и раковые клетки могут продолжать расти и распространяться. Врач может предложить ампутацию, чтобы остановить распространение раковых клеток. Это хирургическое удаление раковой конечности.

Этот тип рака также может распространяться на легкие. Признаки того, что рак кости метастазируется (распространяется) в легкие, включает:

Химиотерапия также может вызывать неприятные побочные эффекты, такие как:

  • Анемию (низкий уровень эритроцитов)

Вас также может заинтересовать видео с Еленой Малышевой, которое полностью посвящено этому заболеванию:

https://youtu.be/j1-ABuxHAa0

Источник: https://ProtivRaka.su/zlokachestvennye-opuholi/osteosarkoma.html

Остеосаркома у детей. Клинические рекомендации

Остеосаркома у детей

  • Остеосаркома
  • Детская онкология
  • Химиотерапия
  • Органосохраняющее лечение

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АСТ – аспартатаминотрансфераза

БСВ – бессобытийная выживаемость

в/в – внутривенно

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения

г/м2 – грамм на метр квадратный

ГГТП – гаммаглутамилтранспептидаза

КТ – компьютерная томография

ЛДГ – лактатдегидрогеназа

мг/м2 – миллиграмм на метр квадратный

МКБ – международная классификация болезней

МРТ- магнитно-резонансная томография

ОВ –  общая выживаемость

ПЭ – полный эффект

ПЗ – прогрессия заболевания

РИД – радиоизотопная диагностика

СЗ – стабилизация заболевания

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

УЗИ – ультразвуковое исследование

ЧЭ – частичный эффект 

ЩФ – щелочная фосфатаза

ЭКГ – электрокардиография

ЭХО-КС – эхокардиоскопия

A – адриамицин

D – доцетаксел

Е – этопозид

G – гемцитабин

GR – good response (хороший ответ)

I – ифосфамид

М – метотрексат

Р – цисплатин

PR – poor response (плохой ответ)

RW – реакция Вассермана

S – хирургический этап лечения

S – оперативное удаление первичного опухолевого очага

S* – оперативное удаление метастатических очагов (1-й этап)

S** – оперативное удаление метастатических очагов (2-й этап)

Z – золедроновая кислота

Термины и определения

Бессобытийная выживаемость (БСВ) – выживаемость, которая рассчитывается от даты начала лечения до любого события (прогрессирование во время лечения, отсутствие ремиссии после завершения лечения, осложнения, вызвавшие прекращение лечения, рецидив, смерть от любой причины) или до окончания исследования.

Генерализованная форма заболевания – выявлены метастатические очаги в органах или тканях.

Локализованная форма заболевания – метастатические очаги не выявлены.

Общая выживаемость (ОВ) – выживаемость, которая рассчитывается от начала лечения до окончания исследования или смерти больного.

Остеосаркома – первично злокачественная опухоль костей, которая развивается из примитивных мезенхимальных стволовых клеток, способных дифференцироваться в костную, хрящевую или фиброзную ткани.

Полный эффект (ПЭ) – полная регрессия мягкотканного компонента опухоли, отсутствие или исчезновение отдаленных метастазов, положительная динамика в виде исчезновения периостальной реакции, уменьшение остеолитических очагов по данным рентгенологического, КТ и МРТ исследований.

Прогрессия заболевания (ПЗ) – прогрессия более 25% от первоначального объема поражения или появление новых метастазов.

Стабилизация заболевания (СЗ) – сокращение менее 50% или прогрессия менее 25% от первоначального объема опухолевого поражения.

Частичный эффект (ЧЭ) – редукция более 50% опухолевой массы по сравнению с первоначально диагностированным объемом.

Хороший ответ (GR) – лечебный патоморфоз III – IV степени.

Плохой ответ (PR) – лечебный патоморфоз I – II степени.

1.1 Определение

Остеосаркома – первично злокачественная опухоль костей, которая развивается из примитивных мезенхимальных стволовых клеток, способных дифференцироваться в костную, хрящевую или фиброзную ткани [1, 2, 3].

1.2 Эпидемиология

Остеосаркома составляет 3% от всех злокачественных опухолей, 35-50% от всех злокачественных опухолей костей у пациентов детского возраста. Частота встречаемости – 4 случая на 1 миллион детей и подростков за год.

Около 60% случаев выявления остеосаркомы регистрируются в возрасте от 10 до 20 лет (преимущественно в препубертатном и пубертатном периодах). Гендерное соотношение (мальчики/девочки) составляет 1,3-1,6:1 [1, 2, 3].

1.3 Локализация

В 50% случаев опухоль локализуется в проекции коленного сустава (дистальные отделы бедренной кости, проксимальные отделы большеберцовой кости). Третье место по частоте встречаемости занимает поражение проксимального метадиафиза плечевой кости. Поражение аксиального скелета (таз, позвоночный столб) составляет 12-15% [1, 2, 3].

1.4 Кодирование по МКБ 10 [2, 3]

C40.0 – Длинные кости верхней конечности, лопатка

C40.1 – Короткие кости верхней конечности

C40.2 – Длинные кости нижней конечности

C40.3 – Короткие кости нижней конечности

C41.2 – Позвоночный столб

C41.3 – Ребра, грудина, ключица

C41.4 – Кости таза, крестец, копчик

1.5 Классификация

Согласно классификация ВОЗ опухолей мягких тканей и костей 2013 года (четвертый пересмотр) выделяют локализованный (местнораспространенный) вариант остеосаркомы (80% случаев) и генерализованный (метастатический) вариант (20% случаев) [1, 2].

Гистологическая классификация

Центральная

Высокой степени злокачественности:

классическая: хондробластическая, фибробластическая, остеобластическая;

атипичные гистологические формы:

остеобластическая остеосаркома – склерозирующий тип;

эпителиойдная;

остеобластома-подобная;

хондробластома-подобная;

подобная хондромиксойдной фиброме;

подобная злокачественной фиброзной гистиоцитоме;

гигантоклеточная.

Телеангиэктатическая остеосаркома

Мелкоклеточная остеосаркома

Низкой степени злокачественности:

низкозлокачественная центральная;

подобная фиброзной дисплазии;

подобная десмопластической фиброме.

Поверхностная

Низкой степени злокачественности: паростальная;

Промежуточной степени злокачественности: периостальная;

Высокой степени злокачественности: дифференцированная паростальная.

Интракортикальная

Гнотическая

Внескелетная: высокой и низкой степени злокачественности.

Вторичная (ассоциированная с болезнью Педжета, радиоиндуцированная): как правило высокой степени злокачественности.

TNM классификация 2010 [4]:

Т – первичная опухоль

ТХ – первичная опухоль не может быть определена 

Т0 – нет признаков первичной опухоли

Т1 – наибольший размер опухоли ? 8 см.

Т2 – наибольший размер опухоли > 8 см.

Т3 – несколько несвязанных опухолей в первичной зоне поражения кости.

N – регионарные лимфоузлы

NХ – наличие метастатического поражения в регионарных лимфатических узлах не может быть определено

N0 – нет регионарных метастазов в лимфатические узлы

N1 – регионарные метастазы в лимфатические узлы

М – отдалённые метастазы

МХ- наличие отдалённых метастазов не может быть определено или исследование не проводилось

М0 – отдалённые метастазы отсутствуют

М1 – имеют место отдалённые метастазы:

М1а – в легких

М1b – другой локализации.

G: степень дифференцировки

GX – степень дифференцировки не может быть определена или исследование не проводилось.

G1 – высоко дифференцированная

G2 – умеренно дифференцированная

G3 – низко дифференцированная

G4 – недифференцированная.

G1-2 – низкая степень злокачественности;

G3-4 – высокая степень злокачественности.

Стадирование

СтадияTNMСтепень злокачественности
IAT1 N0 M0низкая
IBT2 N0 M0низкая
IIAT1 N0 M0высокая
IIBT2 N0 M0высокая
IIIT3 N0 M0любая
IVAЛюбое Т N0 M1aлюбая
IVBЛюбое Т N1 любое МЛюбое Т любое N М1bлюбаялюбая

1.6 Клиническая картина при манифестации заболевания

Наиболее частыми симптомами заболевания являются болезненность в месте поражения, локальный отек тканей и нарушение функции в проекции пораженного сустава [3].

Лихорадка и снижение веса при манифестации заболевания выявляются редко. При наличии метастатического поражения легочной ткани возможно появление клинической картины пневмонии, плеврита.

2.1 Жалобы и анамнез

  • Рекомендовано уточнить данные о наличии или отсутствии онкологического заболевания у пациента до манифестации данного заболевания, онкологических заболеваний у родственников.

Уровень убедительности – С (уровень достоверности 3)

  • Рекомендовано получить данные о наличии травмы в анамнезе, о проведении оперативных вмешательств в области расположения первичного опухолевого очага, о хронических заболеваниях опорно-двигательного аппарата.

Уровень убедительности – С (уровень достоверности 3)

  • Рекомендовано обратить внимание на изменения со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной систем, на область первичного очага и регионарных лимфатических узлов.

Уровень убедительности – С (уровень достоверности 3)

2.2 Лабораторная диагностика

  • Рекомендован общий анализ крови с определением скорости осаждения эритроцитов (СОЭ) [5].

Уровень убедительности C (уровень доказательности 3)

  • Рекомендован биохимический анализ крови (б/х) с определением содержания белка, билирубина, мочевины, креатинина, аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), щелочной фосфатазы (ЩФ), Na+, K+, Ca+, Cl- в сыворотке крови для исключения тяжелых дисфункций [5].

Уровень убедительности C (уровень доказательности 3)

  • Рекомендован общий анализ мочи, определение клиренса креатинина, а также анализ мочи по Нечипоренко [5].

Уровень убедительности C (уровень доказательности 3)

  • Рекомендована коагулограмма [5].

Уровень убедительности C (уровень доказательности 3)

2.3 Инструментальная диагностика

  • Рекомендуется выполнить рентгенографию области первичной опухоли в двух проекциях с масштабной разметкой [5].

Уровень убедительности B (уровень доказательности 1В)

Источник: https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/osteosarkoma-u-detej_14123/

Остеосаркома у детей

Остеосаркома у детей

Цели лечения: целью терапии должна быть гарантия достаточного локального и системного контроля.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение: – режим и диета по показаниям;

– иммобилизация конечности.

Медикаментозное лечение

Как и при других злокачественных опухолях у детей, терапию рекомендуется проводить в специализированных клиниках. Химиотерапия является необходимой из-за высокой частоты оккультной диссеминации и показана вследствие её доказанной эффективности.

В предоперационном периоде можно уменьшить размер опухоли и тем самым облегчить и обезопасить проведение резекции. Лучевая терапия имеет только ограниченную эффективность.

Широкая резекция/ ампутация является общепринятым стандартным оперативным методом удаления и контроля первичной опухоли.

Неоадъювантная химиотерапия: 

1. Внутривенно системно:

– цисплатин: 100 мг/м2, в/в, капельно, с гипергидратацией – 1-й день;

– доксорубицин: 30 мг/м2, в/в, капельно – 2, 3, 4 дни. 

3-4 курса с интервалом 3 недели.

2. Внутриартериально, суточным введением, на инфузомате:

– цисплатин: 100 мг/м2, доксорубицин: 40 мг/м2, на инфузионных растворах в количестве 3,0 л/м2. 

3-4 курса с интервалом 3 недели.

Хирургическое лечение

При выборе способа оперативного вмешательства необходимо принимать во внимание, кроме возможностей и возраста ребенка, локальное распространение опухоли и её ответ на терапию, а так же индивидуальные особенности в каждом данном случае. 

1. При III-IV степени патоморфоза и размеры опухоли до 10 см проводится органосохранная операция с эндопротезированием или другие виды сохранных операций.

2. При I-II степени патоморфоза, или прогрессировании процесса на фоне лечения, проводится калечащие операции в виде ампутации и зкзартикуляции. 

3. При наличии солитарных метастазов в легких, возможно, их радикальное удаление. 

Адьювантная полихимиотерапия:

1. При 3-4 степени патоморфоза проводится системная химиотерапия, аналогично предоперационной, до 6-8 циклов, с 3-х недельными перерывами.

2. При 1-2 степени патоморфоза, при прогрессировании процесса или при метастазах проводится химиотерапия по схеме: 

 ифосфамид: 1,6-3,0 г/м2, в/в, капельно с уромитексаном – 1-5 дни;

 этопозид: 100 мг/м2, в/в, капельно – с 1-го по 5-й дни. 

Пациентам с лёгочными метастазами также может оказаться эффективной химиотерапия по схеме:

– карбоплатин: 100 мг/м2, в/в, капельно – с 1-го по 5-й дни;

– вепезид: 100 мг/м2 – с 1-го по 5-й дни. 

Протокол лечения остеосарком (Т-10):

Предоперационная ВДМТ: 5–12 мг/м2, разведенный в 1,0л – 5% растворе глюкозы, в течение 4 часов, в/в + параллельно бикарбонат натрия – 1,0 л, в/в, оральная гидратация – 1400-1600 мл/м2/сут.

Натрия бикарбонат: для поддержания рН мочи выше 7,0.

Кальция фолинат: 10-15 мг/м2 – каждые 6 часов х 10 раз (начинают через 20 часов после ВДМТ) или до уровня метотрексата не составить 1,0 х 10/7 моль/л.

По показаниям можно включить в схему винкристин: 1,5 мг/м².

Лучевая терапия

Для резектабельных остеосарком лучевая терапия в настоящее время не применяется, поскольку с её помощью локальный контроль даже в комбинации с химиотерапией достигается не с такой же степенью надежности, как после оперативной терапии опухоли. 

Казуистические наблюдения в литературе сообщают, однако, что лучевая терапия в сочетании с эффективной ХТ в отдельных случаях может дать продолжительный локальный контроль опухоли.

https://www.youtube.com/watch?v=g3tcewbVpKE

При неоперабельной первичной опухоли, а также в отдельных случаях в качестве дополнительной подготовки к резекции наряду с химиотерапией лучевая терапия может оказаться полезной. 

При отказе от хирургического лечения, а так же при метастазах в лёгких, лучевая терапия может применяться с паллиативной целью.

Альтернативные протоколы лечения

Европейское межгрупповое исследование по остеосаркоме (1993-2002) – при локализованной форме ОС конечностей предложены следующие схемы:

РЕЖИМ С:

Неоадъювантная химиотерапия (2 цикла с 3-х нед. перерывами):

1. Цисплатин: 100 мг/м2, в/в, – 1-й день.

2. Доксорубицин: 25 мг/м2, в/в – с 1-го по 3-й дни.

Хирургическое лечение.

Адъювантная химиотерапия (4 цикла с 3-х недельными перерывами):

1. Цисплатин: 100 мг/м2, в/в – 1-й день.

2. Доксорубицин: 25 мг/м2, в/в – с 1-го по 3-й дни.

РЕЖИМ DI:

Неоадъювантная химиотерапия (2 цикла с 3-х нед. перерывами):

1. Цисплатин: 100 мг/м2, в/в, – 1-й день.

2. Доксорубицин: 25 мг/м2, в/в – с 1-го по 3-й дни.

3. Г-КСФ: 5 мкг/кг, п/к – с 4-го по 13-й дни.

Хирургическое лечение.

Адъювантная химиотерапия (4 цикла с 2-х недельными перерывами):

1. Цисплатин: 100 мг/м2, в/в – 1-й день.

2. Доксорубицин: 25 мг/м2, в/в – с 1-го по 3-й дни.

3. Г-КСФ: 5 мкг/кг, п/к – с 4-го по 13-й дни.

Протокол ISG/SSG-1 по лечению локализованной остеосаркомы конечностей (с 1997г.)

Неоадъювантная ХТ:

 Метотрексат: 12 г/м2, в/в 4-х часовая инфузия в 1-й и 7-й неделе (42-й день).

 Доксорубицин: 75 мг/м2, в/в 24-часовая инфузия на 2-й (14-й день) и 8-й (56-й день) неделях.

 Цисплатин: 120 мг/м2, в/в, 48-часовая инфузия на 2-й (14-й день) и 8-й (56-й день) неделях.

 Ифосфамид: 15 г/м2, в/в 24-часовая инфузия в течение 5 дней на 4-й (28-31–й день) и 10-й (70-74-й день) неделях.

Адъювантная химиотерапия (при хорошем патоморфозе):

 Метотрексат: 12 г/м2, в/в 4-х часовая инфузия в 19-й и 28-й неделях.

 Доксорубицин: 75 мг/м2, в/в 24-часовая инфузия на 14-й и 23-й.

 Цисплатин: 120 мг/м2, в/в, 48-часовая инфузия на 20-й, 29-й и 35-й неделях.

 Ифосфамид: 15 г/м2, в/в 24-часовая инфузия в течение 5 дней на 17-й и 26-й неделях.

Адъювантная химиотерапия (при плохом патоморфозе):

5.Метотрексат: 12 г/м2, в/в 4-х часовая инфузия в 19-й и 28-й и 34-й неделях.

6.Доксорубицин: 75 мг/м2, в/в 24-часовая инфузия на 14-й и 23-й неделях.

7.Цисплатин: 150 мг/м2, в/в, 48-часовая инфузия на 20-й, 29-й и 35-й неделях.

8.Ифосфамид: 15 г/м2, в/в 24-часовая инфузия в течение 5 дней на 17-й, 26-й и 32-й неделях.

Протокол НИИ ДОГ РОНЦ ОС-2006

Неоадъювантная ХТ (4 блока):

БЛОК А (1-я неделя):

– Цисплатин: 50 мг/м2, 24-часовая инфузия в 1-й и 2-й день.

– Доксорубицин: 45 мг/м2, в/в, 24-часовая инфузия в 3-й и 4-й день.

БЛОК В (4-я неделя):

 Метотрексат: 12  г/м2 (максимальная доза – 20 г), в/в 4-х часовая инфузия в 1-й и 8-й день.

 Лейковорин: 15 мг/м2, в/в струйно каждые 6 часов спустя 24 часа от начала инфузии метотрексата, 10-12 введений.

 Ифосфамид: 3 г/м2, в/в 1-часовая инфузия в 15-17 дни.

 Этопозид: 150 мг/м2 – 1-часовая инфузия в 15-17 дни.

БЛОК С (7-8 неделя):

 Метотрексат: 12 г/м2 (максимальная доза – 20г), в\в 4-х часовая инфузия в 1-й и 8-й день.

 Лейковорин: 15 мг/м2, в/в струйно каждые 6 часов спустя 24 часа от начала инфузии метотрексата, 10-12 введений.

 Цисплатин: 50мг/м2, 24-часовая инфузия в 15-й и 16-й день.

 Доксорубицин: 45 мг/м2, в\в 24-часовая инфузия в 17-й и 18-й день.

БЛОК D (12-я неделя):

– Цисплатин: 50 мг/м2, 24-часовая инфузия в 1-й и 2-й день.

– Ифосфамид: 3 г/м2, в/в 1-часовая инфузия в 3-5-й дни.

Адъювантная ХТ (5 блоков) при 3 – 4 степени лечебного патоморфоза:

БЛОК Е (16-я неделя):

– Ифосфамид: 3 г/м2, в/в 1-часовая инфузия в 1-3-й дни.

– Этопозид: 150 мг/м2, 1-часовая инфузия в 1-3-й дни.

БЛОК АА (19-я неделя):

– Метотрексат: 12 г/м2 (максимальная доза – 20 г), в/в 4-х часовая инфузия в 1-й и 8-й день.

– Кальция фолинат: 8 мг/м2, в/в струйно каждые 6 часов спустя 24 часа от начала инфузии метотрексата, 10-12 введений.

– Цисплатин: 50 мг/м2, 24-часовая инфузия в 15-й и 16-й день.

– Доксорубицин: 45 мг/м2, в/в 24-часовая инфузия в 17-й и 18-й день.

БЛОК ВВ (22-я неделя):

 Ифосфамид: 3 г/м2, в/в 1-часовая инфузия в 1-3-й дни.

 Этопозид: 150 мг/м2, 1-часовая инфузия в 1-3-й дни.

БЛОК СС (25-я неделя):

– Метотрексат: 8 г/м2 (максимальная доза – 20 г), в/в 4-х часовая инфузия в 1-й и 8-й день.

– Кальция фолинат: 15 мг/м2, в/в струйно каждые 6 часов спустя 24 часа от начала инфузии метотрексата, 10-12 введений.

– Ифосфамид: 3 г/м2, в/в 1-часовая инфузия в 15-17-й дни.

– Этопозид: 150 мг/м2, 1-часовая инфузия в 15-17-й дни.

БЛОК DD (28-я неделя):

– Цисплатин: 50 мг/м2, 24-часовая инфузия в 1-й и 2-й день.

– Ифосфамид: 3 г/м2, в/в 1-часовая инфузия в 3-5-й дни.

Адъювантная ХТ (4 курса) при 1 – 2 степени лечебного патоморфоза:

КУРСЫ 1, 3 (19-я и 25-я недели соответственно):

– Этопозид: 100 мг/м2, 1-часовая инфузия в 1-5 дни.

– Циклофосфамид: 400 мг/м2, 1-часовая инфузия в 1-5 дни.

– Карбоплатин: 500 мг/м2, 2-часовая инфузия в 4-й день.

Далее применяется аутологичная дендритная вакцина в течение года (всего 15 введений).

Существует так же следующие схемы ПХТ:

1. Цисплатин: 150 мг/м2, 24-часовая инфузия в 1-й день.

Доксорубицин: 30 мг/м2 – 1-3 день.

2. Ифосфамид: 1,6 г/м2, в/в 1-часовая инфузия с 1-го по 5-й дни.

Цисплатин: 20 мг/м2 – 1-5 день.

3. Ифосфамид: 1,8 г/м2, в/в 1-часовая инфузия с 1-го по 5-й дни.

Этопозид: 100 мг/м2 – с 1-го по 5-й дни.

4. Циклофосфан: 600 мг/м2 – 1-й день.

Доксорубицин: 40 мг/м2 – 1-й день.

5. Цисплатин: 100 мг/м2 – 1-й день или по 30 мг/м2 – с 1-го по 3-й дни.

Интервалы между циклами 21 дней, всего – 6 – 10 циклов.

Протокол EURAMOS (в настоящее время проводятся в клиниках Европы и США)

Протокол характеризуется тем, что к традиционной ПХТ комбинациями с платиной, доксорубицином, ифосфамидом и хирургическому лечению включают иммунотерапию ПЭГ-интерфероном на каждом курсе. 

Перечень лечебных мероприятий в рамках ВСМП:

– неоадъювантная, адъювантная химиотерапия; – хирургическое лечение;

– лучевая терапия.

Дальнейшее ведение: рентгенография через каждые 3 мес. – в первый год, и через 6 мес.- второй год. В последующие 5 лет: через каждые 6 мес. 

Больным с метастазами в легких при первичной диагностике необходимо проводить КТ органов грудной клетки через такие же интервалы. Реабилитация, протезирование.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе

Оценка эффективности лечения по рекомендации ВОЗ, 1977г.

Критериями эффективности проведенного лечения является отсутствие рецидива основного процесса и отсутствие метастазирования в другие органы. 

Источник: https://diseases.medelement.com/disease/%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B5%D0%BE%D1%81%D0%B0%D1%80%D0%BA%D0%BE%D0%BC%D0%B0-%D1%83-%D0%B4%D0%B5%D1%82%D0%B5%D0%B9/13391

Остеосаркома

Остеосаркома у детей

Остеосаркома, остеогенная саркома – агрессивная злокачественная опухоль, клетки которой происходят из костной ткани. Это наиболее часто встречающаяся первичная злокачественная опухоль костей (первичные опухоли – то есть опухоли, возникающие в самих костях, – следует отличать от костных метастазов других опухолей).

Чаще всего остеосаркома поражает длинные трубчатые кости рук и ног. В большинстве случаев опухоль возникает вблизи коленного сустава – в верхней части большеберцовой кости или в нижней части бедренной кости.

Могут также поражаться верхняя часть бедренной кости, плечевая кость, кости таза, локтевая и малоберцовая кости, кости черепа.

При этом в костях чаще всего наблюдается поражение метафиза – участка, «ответственного» за рост костей у детей и расположенного между центральной частью трубчатой кости и ее расширенным концевым отделом.

Остеосаркома может прорастать в окружающие кость мягкие ткани – мышцы, жир, сухожилия. С кровотоком опухолевые клетки могут распространяться в отдаленные участки организма, давая метастазы. Наиболее типично метастазирование в легкие, однако метастазы иногда возникают и в других органах, включая головной мозг; возможно также поражение других костей.

Соответственно, при остеосаркоме различают локализованную и метастатическую формы опухолевого процесса, то есть формы без отдаленных метастазов (поражена только кость и прилежащие ткани) и с метастазами.

Также иногда выделяют три стадии заболевания: стадии I и II отвечают остеосаркоме соответственно низкой и высокой степени злокачественности, но без метастазов, а стадия III – метастазировавшей опухоли.

В зависимости от гистологических характеристик опухоли различают остеобластическую, хондробластическую и фибробластическую остеосаркому, а также некоторые редкие разновидности.

Частота встречаемости и факторы риска

Остеогенная саркома может встречаться в любом возрасте, однако наиболее характерна для молодого взрослого и особенно для подросткового возраста. Большинство заболевших – от 10 до 30 лет. В среднем возрасте эта опухоль встречается очень редко.

Около 10% заболевших – пожилые люди старше 60 лет; считается, что у них развитие опухоли может быть спровоцировано другими костными заболеваниями, возникшими к этому возрасту, или связано с перенесенным облучением. Мужчины болеют несколько чаще женщин.

Частота возникновения остеосаркомы составляет около 3-4 случаев на 1 миллион детей и молодых людей в возрасте до 20 лет.

Остеосаркома чаще всего возникает в период быстрого роста костей, и поэтому риск этой опухоли несколько больше у высоких подростков, особенно у мальчиков. Кроме того, повышенный риск остеосаркомы наблюдается при некоторых генетических аномалиях.

Например, эта опухоль чаще встречается у детей с наследственной ретинобластомой (опухолью сетчатки), синдром Ли-Фраумени, некоторыми заболеваниями костей. Возможно также развитие остеосаркомы у людей, перенесших облучение, – например, в ходе лечения другой опухоли.

Однако в большинстве случаев болезнь возникает у детей и молодых людей, у которых нет ни одного из перечисленных факторов риска.

Иногда остеосаркома возникает после травмы, и пациент или его родители считают, что именно травма спровоцировала опухоль. Но промежуток времени между травмой и обнаружением опухоли может сильно различаться, и трудно надежно доказать связь между возникновением остеосаркомы и предшествующими ушибами и переломами.

Признаки и симптомы

При остеогенной саркоме типичны жалобы на боль, обычно вблизи сустава, которая становится заметнее по ночам или при физической нагрузке – так, при поражении костей ноги может возникнуть хромота.

Как правило, больные первоначально принимают эти явления за последствия мышечного перенапряжения или травмы, однако при остеосаркоме боли с течением времени не ослабевают, а усиливаются. К сожалению, на ранних стадиях опухолевого процесса нередко ставится ошибочный диагноз (миозит, невралгия, последствия травмы и т.п.

), что ведет к потере времени и ухудшению прогноза. Поэтому при непонятных и долго сохраняющихся болях в костях следует посетить врача-онколога, чтобы в случае обнаружения опухоли своевременно начать лечение.

По мере развития опухолевого процесса и вовлечения соседних тканей, иногда через несколько недель после появления боли, возникает припухлость над участком опухоли.

Затем зона припухлости увеличивается, возникает отечность, на коже видна венозная сеть. Движения в ближайшем суставе затруднены из-за боли.

Иногда происходит патологический (то есть обусловленный болезнью) перелом кости, хотя это не очень частое явление.

При распространенной опухоли могут возникнуть симптомы общего характера, такие как утомляемость, нарушения сна, потеря веса, анемия, повышение температуры и т.д.

Диагностика

Как правило, первым шагом в диагностике остеосаркомы является рентгеновское исследование. На снимке виден очаг деструкции кости; нередко наблюдается так называемый козырек Кодмана (на участках, где надкостница приподнята опухолью и прерывается).

При обнаружении опухоли производится ее биопсия с последующим микроскопическим исследованием.

Компьютерная томография (КТ) позволяет точнее изучить опухоль, причем как внутрикостный компонент, так и распространение в окружающие мышечную и жировую ткани (внекостный компонент).

Магнитно-резонансная томография (МРТ) дает дополнительную информацию: так, она полезна для изучения состояния костномозговой полости пораженной кости, а также для обнаружения метастазов саркомы в центральную нервную систему. Возможно также использование позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ).

Рентгенография или компьютерная томография грудной клетки важны для обнаружения метастазов в легких. Остеосцинтиграфия используется для обнаружения метастазов в другие кости и/или многоочаговой формы болезни.

Определенное значение для прогноза имеет биохимический анализ крови, так как повышенные уровни лактатдегидрогеназы (ЛДГ, LDH) и щелочной фосфатазы чаще наблюдаются при более агрессивном течении болезни.

Лечение

Необходимым этапом лечения остеосаркомы является хирургическое удаление опухоли. В случае его невозможности (например, опухоль поражает основание черепа или позвоночник) прогноз существенно ухудшается.

Несколько десятилетий назад операции по поводу остеогенной саркомы костей ног или рук практически всегда сводились к ампутации. Однако сейчас в большинстве случаев есть возможность провести щадящую операцию, то есть операцию, сохраняющую конечность.

В этих случаях пораженный участок кости с окружающими тканями удаляется и заменяется либо искусственным эндопротезом, либо костным имплантантом. Для детей целесообразно использовать раздвижные эндопротезы, длину которых можно увеличивать по мере роста ребенка.

К сожалению, при обширном опухолевом процессе, в который вовлечены сосуды и/или нервы, ампутация все равно может быть неизбежной.

Может применяться также хирургическое удаление крупных метастазов, прежде всего в легких.

Так как остеосаркома быстро распространяется, то удалить первичный очаг опухоли недостаточно: даже если макроскопически заметных метастазов нет, необходима химиотерапия, так как без нее выживаемость очень низка.

При остеосаркоме химиотерапия используется как до удаления опухоли, так и после ее хирургического удаления, для уничтожения оставшихся опухолевых клеток.

При этом после удаления опухоли производится ее исследование для оценки ответа на предшествующую химиотерапию и выбора стратегии последующего лечения.

Среди химиотерапевтических препаратов при остеосаркоме эффективны высокодозный метотрексат (в сочетании с лейковорином для минимизации побочных эффектов), доксорубицин, препараты платины, ифосфамид, этопозид. Применяется также комбинация BCD (блеомицин, циклофосфамид, актиномицин D) и т.п.

Лучевая терапия применяется очень редко, так как клетки остеосаркомы малочувствительны к облучению. Иногда облучение используют при невозможности полного удаления опухоли.

Прогноз

Результаты лечения остеогенной саркомы существенно улучшились за последние десятилетия.

В различных исследованиях указываются разные цифры, но в целом доля выздоравливающих детей и молодых пациентов после комбинированного лечения по поводу остеосаркомы составляет около 70%.

Особенно эффективно излечиваются локализованные формы, а также опухоли, хорошо отвечающие на химиотерапию. Прогноз зависит также от местонахождения опухоли и возможности ее полного хирургического удаления.

Среди отдаленных последствий лечения остеосаркомы обычно наиболее существенны последствия операции. Так, если была произведена ампутация руки или ноги, то необходимо ее протезирование и долгий процесс реабилитации. Кроме того, многим больным, особенно подросткам, в этой ситуации может потребоваться помощь психолога.

При операциях, сохраняющих конечность, также необходимы реабилитационные мероприятия. Возможные проблемы включают в себя износ эндопротеза и его инфицирование.

Источник: https://podari-zhizn.ru/node/7683

Мед-Центр Медик
Добавить комментарий