Обезболивание онкологических больных на дому

Ошибки при обезболивании

Обезболивание онкологических больных на дому

 Зачастую, в больницах онкопациентам прописывают «трамадол», причем ограниченной дозировкой. 
При желании, можно выпросить дополнительно «реланиум» либо же «сибазон». На этом помощь заканчивается и все больные идут домой. Далее приходится мучиться от боли длительный временной промежуток (около месяца). Новый рецепт, как правило, выписывается по истечении 10-дневного срока.

Избавление от боли при онкологии

 На самом деле все предельно просто. Врачи просто соблюдают прописанные инструкции. А вот что касается больных, то они частенько допускают ошибки, проходя курс обезболивающих. Зачастую, они пьют лекарства без системы. 

 Одни терпят боль до тех пор, пока она не станет адской. А ведь для устранения чрезмерной боли при онкологии требуется и большая доза анальгетика. Таким образом, расход наоборот возрастает. Следует помнить, что правильность приема анальгетиков должна соблюдаться не только из-за их преждевременного расхода.

Многие медикаменты подобного типа обладают побочными эффектами. Кроме того, наркотические разновидности данных мед. средств могут вырабатывать привыкание. Также, при продолжительном употреблении теряется изначальная действенность. Поэтому рекомендуется принимать лекарства строго по схеме и сразу после появления болевого дискомфорта.

Только так боль удастся снять без помощи наркотических средств.

 Другая группа людей принимает сильный препарат даже при минимальной боли, что также ведет к быстрому истощению имеющихся запасов.

Слабые обезболивающие, продающиеся без рецепта, оказываются неэффективными, поэтому человек начинает проходить через трудный период постоянного болевого дискомфорта приличной силы.

Чтобы расход препарата был правильным, нужно принимать его по системе, разработанной специалистом.

Советы по применению медикаментов при слабовыраженной боли

 Чтобы устранить слабую боль при онкологии начинают при помощи лекарств ненаркотического типа. Также, на этом этапе назначаются нестероидные противовоспалительные медикаменты. Изначально для анальгетика ненаркотического типа назначается минимально допустимая доза. Постепенно она увеличивается, если нужно.

Такие средства действуют не сразу. Если во время их использования боль будет находиться на неизменном уровне, прием нужно продолжать определенное количество дней, оставляя изначальную дозировку. Сначала надо применять таблетированные препараты, а потом постепенно переходить к инъекциям.  Принимаются такие средства после еды.

Запивать их лучше молоком. 

 Если прописанное лекарство слабо влияет на боль, его можно комбинировать с «аминазином». Аминазин повышает обезболивающий эффект, но принимая его нужно следить за артериальным давлением и скоростью пульса.

При наличии противопоказаний к таблетированным анальгетикам либо при отсутствии должного эффекта можно переходить на внутримышечное введение.

Выявив типологию болевого дискомфорта, можно без проблем подобрать наиболее подходящее обезболивающее.

Инъекции при слабовыраженных онкоболях

 Чтобы устранить слабую боль при онкологии (за исключением костной), лучше всего задействовать комбинированную инъекцию анальгин+димедрол. При слабой действенности добавляется папаверин.

Если онкобольной курит, папаверин заменяется кетановом, причем вводится этот препарат отдельно. Если и кетанов окажется слабым, задействуется кеторол. Он также вводится при помощи отдельного шприца. Все указанные инъекции слабоэффективны при костном болевом дискомфорте.

Для устранения костной боли при онкологии лучше применять Мелоксикам либо Пироксикам в виде инъекций. 

 Если костные боли вызваны первичным онкопоражением костей или метастатическим поражением костной ткани, можно применить бисфосфонаты или же радиофармпрепараты. Как правило, мед.

средства указанных типов хорошо борются с болевым дискомфортом костной локализации.  Отзывы больных свидетельствуют о том, что ксефокам обладает большей действенностью, нежели пироксикам при костном болевом дискомфорте.

Вводится ксефокам через отдельный шприц.

 Нужно всегда помнить о том, что анальгетики – это серьезные лекарства. Они обладают своим комплексом побочных явлений, некоторые могут формировать привыкание. Кроме того, необходимо учитывать, что при длительном применении теряется изначальная действенность подобных средств. Поэтому надо исключать все ошибки при назначении анальгетиков, и, конечно же, при их приеме.

Борьба со средней болью

 Если прием анальгетиков 1-й ступени (для слабых болей при онкологии) оказывается безрезультатным или малоэффективным, надо прибегать к помощи препаратов 2-й ступени (трамадолу, кодеину). Разные источники по-разному характеризуют трамадол.

Кто-то утверждает, что это стопроцентно ненаркотический медикамент, кто-то называет его синтетическим заменителем наркотического анальгетика. К помощи трамадола прибегают, если слабые лекарства ненаркотического типа оказываются неэффективными.  Трамадол бывает таблетированным либо же в виде инъекций.

Если при оральном приеме такого средства проявляется тошнота, рекомендуется заменить таблетки инъекциями. Зачастую, трамадол комбинируют с лекарствами типа НПС (например, с анальгином). Кроме того, достаточно хорошим действием обладают такие средства, как Залдиар (включая его заменители). Как правило, при инъекциях препараты комбинируются.

Самыми популярными комбинациями считаются такие: •    Трамадол+Димедрол (в одном шприце);

•    Трамадол+Реланиум (в разных шприцах).

 Запрещается совмещать трамадол и ингибиторы МАО (Фенелзин, Оклобемид). Кроме того, стоит воздерживаться от комбинирования трамадола и анальгетиков наркотического типа. Чтобы получить лучший эффект, можно заменить «димедрол» «сибазоном». Однако такая замена допускается при нормальной температуре и оптимальном артериальном давлении.

 При назначении кодеина рекомендуется его сочетание с парацетамолом, причем суточная норма последнего должна составлять 4-5 тыс. мг. Если применять парацетамол нельзя, нужно воспользоваться лекарствами типа НПС (например, анальгином). Благодаря сочетанию упомянутых лекарств можно эффективно устранять болевой дискомфорт.

Начало обезболивающей терапии

 Прежде всего, если имеется сильная боль, нужно удостовериться в том, что она никак не связана с серьезными осложнениями основной патологии. Такими осложнениями могут быть метастатические поражения мозга, инфекция и пр.

Чтобы понять причину сильной боли, надо пройти УЗИ, КТ и МРТ. Если опасения подтверждаются, принимаются надлежащие меры.

Если серьезные осложнения отсутствуют, принцип приема анальгетика основывается на выраженности дискомфорта и на результативности предшествующего мед. средства. 

 Фундаментальной основой обезболивающей терапии является «Лестница Всемирной организации здравоохранения». Эта лестница определяет такие виды болевого дискомфорта: •    жгучий; •    колющий; •    режущий; •    пульсирующий; •    сверлящий.

Интенсивность болевого синдрома может быть: •    слабой; •    средней; •    сильной. Продолжительность дискомфорта бывает: •    острой; •    хронической.

По характеру локализации боли бывают: •    абдоминальные (присутствуют в районе брюшной полости);

•    мышечно-суставные (тут все понятно по названию).

Устранение сильной боли

Сильные наркоанальгетики – это 3-я ступень обезболивания.  Такие средства прописываются при неэффективности повышенных дозировок трамадола и кодеина.  Назначаются данные лекарства по решению врачебного консилиума, а значит – на это уходит определенное время. По этой причине нужно сразу обращаться за помощью, если действенность уже прописанных средств понижается.

 При надобности, вопрос назначения наркоанальгетика обсуждается с глав. врачом конкретной больницы. 

Как правило, при прописывании обезболивающего наркотического типа, прежде всего, предлагается морфин. Довольно часто такое решение оказывается правильным, но иногда – наоборот ошибочным.

 Нужно учитывать тот факт, что морфин не только обезболивает, но и влияет на человека, как любой другой наркотик. В частности, вырабатывается привыкание, после которого даже наркоанальгетики послабее оказываются бесполезными. Еще один минус такого средства – надобность в постепенном повышении дозы, а ведь здесь тоже имеется свой «потолок».

 Таким образом, если после трамадола и кодеина врач сразу предложит перейти на морфин, обсудите с ним, насколько это обосновано. Возможно, вам подойдет и более слабый наркоанальгетик.

 Принимая наркоанальгетик, надо четко следовать плану. Здесь нельзя учитывать пожелания больного; все строго по часам. При отклонении от плана может случиться чрезмерно быстрый переход к максимально допустимой дозе. При постепенном повышении дозировки высчитывается наиболее оптимальная концентрация лекарства.

Затем осуществляется переход на лекарства, имеющие пролонгированное действие. Зачастую, если есть возможность, наркоанальгетики внедряются подкожно, через рот или вены. Также, допускается применение через кожу, но в виде специального пластыря. А вот внутримышечное внедрение запрещено.

Данный запрет обусловлен тем, что при внедрении через мышечные ткани средство распределяется неравномерно. Кроме того, описанная процедура крайне болезненна.

 
Из-за того, что наркоанальгетики пагубно влияют на дыхательные функции, артериальное давление и равномерность пульса, многие врачи рекомендуют дополнительно покупать налоксон. Он поможет справиться с вышеописанными побочными реакциями. 

Сопутствующие медикаменты

 Задействование анальгезирующих медикаментов в так называемом монорежиме имеет слабый эффект. По этой причине их рекомендуется комбинировать с антидепрессантами (в частности, подойдет имипрамин).

Средства такого типа повысят действенность анальгетиков, если болевой дискомфорт возникает из-за повреждения нервных волокон. Кроме того, благодаря антидепрессантам можно понизить дозировку наркосредств.

 Кортикостероиды (такие, как преднизолон) в максимально допустимых дозах и при комбинировании с обезболивающими дают вполне хороший эффект, если имеются костные и позвоночные боли при онкологии. Также они помогают при болевом ощущении в районе внутренних органов. Помимо этого, такие средства способствуют улучшению аппетита. 

 Нейролептики (дроперидол) повышают противоболевую эффективность. Также, они защищают от появления рвотных позывов после приема лекарства или еды.

Такое средство, как диазепам, возвращает нормальный сон (оно является настоящим спасением для людей, имеющих хронический болевой синдром).

Кроме того, благодаря рассматриваемому медикаменту можно улучшить успокоительное воздействие наркоанальгетиков. 

 Антиконвульсанты (клоназепам) повышают действенность наркоанальгетиков. Они обладают наилучшим эффектом при простреливающих болях.

Источник: http://tumor-clinic.ru/oshibki-pri-obezbolivanii/

Обезболивание при раке: почему онкопациенты не получают анальгетиков

Обезболивание онкологических больных на дому

+T –

Меня зовут Олег Юрьевич Серебрянский, я четвертый год руковожу частной московской клиникой со своим стационаром, где основное направление работы – паллиативная медицина.

Пациенты, в основном, – люди с диагнозом рак на последней стадии, которых по месту жительства выписали «под наблюдение», то есть, фактически, перестали лечить.

У современной медицины есть способы продлить им жизнь, улучшить ее качество. Но основная проблема значительной части таких пациентов в России – затрудненный доступ к грамотному обезболиванию, учитывающему нюансы болезни и образ жизни конкретного пациента.

Нужно точно знать ответ на вопрос, который волнует всех онкологических пациентов с терминальной стадии.

Умереть от рака без боли – можно. Страшно, когда с болью приходится жить.

В результате развития онкологического заболевания возникают такие осложнения, которые часто приводят к мгновенной смерти пациента. Например, тромбоэмболия легочной артерии. Бывают неостановимые желудочно-кишечные кровотечения. Бывают обширные инсульты на фоне метастазов в головной мозг.

Сама смерть не так страшна, хотя ее боятся больше всего. Смерть, сам процесс перехода из одного состояния в другое, происходит во сне, и боль практически не воспринимается. Как в театре после первого звонка: свет постепенно тускнеет, шум затихает. Так уходят и люди – все чувства притупляются и гаснут.

Но до этого большая часть паллиативных больных переживают период, когда органы и ткани уже разрушены опухолями настолько, чтобы болеть, но не настолько, чтобы организм «отключился». В этот период людям необходимо грамотное эффективное обезболивание.

В прошлой статье я говорил о тех аспектах боли, на которые может повлиять сам пациент.

Сегодня поговорим о сложностях в самой медицинской системе.

Врачи перестраховываются.

Среди врачей по всей стране проводились опросы о проблемах в обезболивании. По результатам – наркотические анальгетики, необходимые паллиативным больным, просто боятся выписывать почти 40% врачей первичного звена. Они опасаются уголовного преследования по статье 228 УК РФ за нарушение правил оборота наркотических средств. Для этого достаточно неверно оформить рецепт, потерять ампулу, и т.п.

И хотя в 2018 году в РФ по этой статье проходили более 100 человек, а в июне 2019 – только 8, и хотя значительная часть таких дел закрывается – судимость, даже с оправдательным приговором – это пятно на репутации и стресс. Врачи просто не хотят связываться.

Многим проще отпустить пациента из стационара с чем-то малоэффективным, чем выписать ему наркотический анальгетик.

Но вполне можно обойтись без уголовной ответственности и не отказывать пациентам в обезболивании сильнодействующими препаратами.

Да, процедура с обезболивающими – сложная и бюрократизированная. Назначения наркопрепаратов требуют до полудюжины подписей. Рецептурные бланки неудобны, ошибаться в них нельзя. Анальгетики привозят из аптеки под охраной.

Препараты хранятся под строжайшим контролем, в отдельных сейфах, в помещении на сигнализации, все ампулы наперечет.

Просто взять такую ампулу – это минимум 15 минут времени и 6-8 лет «заслуженного отдыха», если ошибешься.

Если нарушится порядок оборота наркосодержащих веществ в лечебном учреждении, то первым к ответственности привлекут не врача, а главную сестру и анестезиологическую службу.

Все сотрудники нашей клиники понимают, что в случае чего – им грозит наказание по 228 статье. Поэтому дотошно соблюдают сложные нормы. Отказывать пациенту в лечении из-за этого никому не приходит в голову.

Однако, во многих лечебных учреждениях паллиативные пациенты не получают обезболивания в нужном объеме. Неумение заполнять бумаги верно и преодолевать бюрократию – не единственная, и даже не самая большая проблема.

Половине врачей просто не хватает знаний в области pain-management (управления болью).

По тем же опросам, 27% врачей периодически сомневаются, оправдано ли назначение наркотических анальгетиков при текущем уровне боли у пациента. Еще 9% – опасаются необратимых последствий препаратов.

А 16% – не уверены в собственных знаниях о лечении болевого синдрома. Т.е., 52% врачей – в принципе не знают, как и чем убирать боль у паллиативных пациентов.

Не забываем еще о страхах родственников: «Вы сажаете его на наркотики!».

Часть врачей пытается обойтись «легкими» обезболивающими, просто повышая дозу.

Они не хотят быть первыми, кто «посадит» пациента на наркопрепараты. Поэтому подход у таких врачей – «оттянуть» момент перехода на наркотические анальгетики. Они назначают 

«тяжелую артиллерию», уже когда пациенту скорее грозит смерть не от рака, а от болевого шока, или после угроз пожаловаться Главному врачу и в Минздав.

Специалисты поголовно не используют все возможности медикаментозного обезболивания. Они забывают о комбинациях препаратов, о вспомогательных препаратах, о том, как много вариантов веществ и дозировок можно использовать.

А ведь на трех ступенях «лестницы» обезболивания ВОЗ есть множество способов постепенно, плавно, без резких скачков от но-шпы к кетамину, снимать пациенту болевой синдром.

Но их этому либо не учили, либо им не хватает времени и внимания на каждого пациента, чтобы подобрать нужное сочетание препаратов.

Потенциал паллиативной медицины часто не используется до конца. Боль можно снимать не только инъекциями.

Например, в нашей клинике регулярно выполняются паллиативные операции: они не избавят человека от всех последствий болезни, но могут, например, убрать метастаз, который давит на нерв, и тем самым уберут боль.

Во многих клиниках страны человек о таких возможностях даже не узнает. Хотя цены на такие операции – не космические, от 30-50 тыс. руб.

Все, что описано выше – «грани» одного и то же: низкой квалификации медработников.

Другая проблема – дефицит препаратов.

Сотни тысяч безнадежно больных, кому медицина по месту жительства уже не в состоянии помочь, выписывают из стационара домой, на амбулаторное лечение.

Такому пациенту для обезболивания можно дать «с собой» рецепт либо на таблетки, либо на пластырь. Ампулы для инъекций – слишком часто оказываются в незаконном обороте.

А таблетки морфина или фентаниловый пластырь нельзя использовать никак, кроме как по назначению.

Но добиться получения препарата по ОМС или найти его в продаже – задача непростая. И пластыри, и таблетки – почти всегда на дефектуре. То есть, в дефиците.

В Москве для паллиативных пациентов создали систему снабжения наркосодержащими препаратами, но и в ее работе бывают сбои.  Из 40 аптек, которые существовали и обеспечивали наркотиками все 180 лечебных учреждений столицы, осталось 4. Было 2 частных аптеки, но у них отозвали лицензии, они закрылись.

В остальных регионах проблемы снабжения решают по-разному, в большинстве случаев – гораздо хуже, чем в Москве. Пациенты из регионов рассказывают, как обращались во все инстанции, вплоть до гаранта Конституции. Но нужное для этого количество силы воли есть далеко не у всех. И, главное, – не у всех есть на это время.

Все это – богатая почва для историй, которые горячо обсуждают СМИ и комментаторы в интернете. Например, из последнего – арест матери, которая привезла из-за границы препарат для сына. Законодательно это действующее вещество не разрешено в РФ. Формально все сотрудники правоохранительных органов правы. Фактически – государство не обеспечивает достаточно препаратов пациентам.

Стоит ли декриминализовать для медиков статьи УК РФ, по призывам активистов?

На фоне вопиющих случаев, когда люди умирают в муках, инициативы общественных деятелей «отменить уголовную ответственность для врачей, расширить показания к применению, сделать наркопрепараты доступными» – звучат логично и правильно.

Но реальность многократно сложнее, чем просто «все запретить» или «все разрешить».

Например, реальный риск – нападения на врачей, которые ездят с наркосодержащими анальгетиках на дом к пациентам. Именно по этой причине уже лет 10 у московской скорой помощи нет лицензии на наркотики. Скорая приезжала по вызову, там их встречала компания наркоманов, отбирала морфин в ампулах и выталкивала медика за дверь.

При этом количество сотрудников в «органах», занимающихся наркотиками, с 28 000 человек сократилось до 2 000, включая работников центрального аппарата. На 85 субъектов Федерации.

ФСКН упразднили 3 года назад, но воспоминания о наркоконтроле и тысячах уголовных дел ежегодно – еще свежи у всех.

Все боятся наказаний, но тех, кто наказывает – почти не осталось – и о последнем факте мало, кто знает.

И маятник качнулся в другую сторону.

Пару лет назад заведующий отделением травматологии и ортопедии одного крупного медцентра ушел со своей должности.

Выяснилось, что его сестра и ее муж – заведующий реанимации в том же медцентре – организовали дома подпольную нарколабораторию. При обыске в квартире нашли более 10 000 ампул фентанила.

На травматолога уголовное дело заводить не стали, а «сладкую парочку» осудили на 8 и 10 лет соответственно.

Те, кто предлагает упростить доступ к наркосодержащим анальгетикам, должны иметь в виду любовь российского народа к самолечению. Вспомнить антибиотики. Купить их без рецепта несложно, каждая вторая мамаша лечит ребенка антибиотиками от ОРВИ по совету соседки. И число инфекций, устойчивых ко всем препаратам, растет.

С обезболивающими при таком свободном подходе будут последствия в виде передозировок, злоупотребления. Ежегодно от рака умирают 300-500 тыс. человек, и сколько из них пополнят ряды медицинских наркоманов? Будет ли такая ситуация лучше, чем сейчас?

Без ответов на эти вопросы, без решений для этих проблем – праведное дело активистов отдает популизмом. Важно, чтобы вместо «как лучше» не получилось снова «как всегда».

Сейчас рассматриваются поправки к ст.228, часть 2, чтобы сделать первое нарушение по этой статье административным, а уголовное дело заводить только при повторном нарушении. Пока эти поправки не приняты.

Как же действовать в ситуации, которая существует сейчас?

Мой личный опыт говорит, что все упирается в знания, уровень осведомленности со стороны пациентов и в квалификацию со стороны врачей.

Пациенту и его родным нужно знать:

– О своем праве на обезболивание. Это гарантировано законом. Иногда, чтобы получить рецепт, нужно не бежать в прокуратуру, а показать медикам, что вы в курсе своих прав.

– О том, что боль можно убрать не только медикаментозно. Паллиативная медицина – это не только инъекции анальгетика и обработка пролежней. Об этом я говорил в предыдущей статье.

Врачам необходимо повышать и поддерживать квалификацию.

В своей практике в нашей клинике мы до последнего «держим» пациентов на комбинациях препаратов, используем вспомогательные лекарства, делаем паллиативные операции, уделяем внимание психологической работе с человеком и с его родными.

При таком подходе довольно долго не приходится знакомить пациента с дивным новым миром наркосодержащих препаратов. И никто пока не превращался в наркомана, и врач всегда имеет в запасе способы борьбы с болью.

Отказываться от верного лечения из-за нежелания брать на себя ответственность – недопустимо для врача. Система полна недочетов. Но пока она такова, наша задача – соблюдать интересы пациента в ее рамках, даже если это долго и неудобно. Медицина – вообще не для ленивых.

А как обстоят дела с обезболиванием не в России? Что вообще происходит с лечением рака в благословенной «загранице»? Откуда родилось в головах россиян убеждение, что «у нас» лечить не умеют, а «у них» исцелят даже в терминальной стадии? Насколько это близко к реальности? Выскажу свое мнение, основанное на опыте стажировок и работы в Израиле и Великобритании, постоянного сотрудничества с европейскими, японскими и израильскими коллегами – в следующем посте.

Источник: https://snob.ru/profile/32115/blog/159900

Обезболивание онкологических больных на дому – Медицинский портал DifMed.Ru

Обезболивание онкологических больных на дому

У основания стоят более простые и доступные препараты, у вершины находятся наркотические препараты, сильнейшим из которых является морфин. Нельзя назначать сразу сильные препараты, не используя более простые, так как если к ним произойдет привыкание, то очень трудно будет подобрать методы обезболивания в дальнейшем.

Очень желательно на первых этапах назначение препаратов, которые можно принимать через рот, а в дальнейшем, при усилении болей, можно перейти на инъекционные формы этих же препаратов.

Второй принцип, по которому назначаются анальгетики у онкологических больных, это назначение препаратов по часам. Не надо ждать, когда боль разовьется, ее нужно подавлять заранее. Легче предупредить начало болевого приступа, чем бороться с уже развившимся.

Третий принцип, это назначение анальгетиков комплексно, с препаратами которые усиливают их обезболивающий эффект.

На первой ступени лестницы стоят не наркотические анальгетики, они хорошо всем известны и доступны. К ним относятся: парацетамол, аспирин, анальгин.

Это – анальгетики первой линии, с их помощью можно добиться хороших результатов, особенно если боль связана с воспалением. Принимать их следует 3-4 раза вдень, после или во время еды, можно запивать молоком или антацидными препаратами не содержащими щелочь.

Если не принимать этих мер предосторожности, длительный прием этих анальгетиков может спровоцировать образование язв желудка.

К более сильным препаратам этого ряда можно отнести комбинированные препараты содержащие кодеин: пенталгин, кофальгин, седалгин и др. Применяют их так же 3-4 раза, разбив день на примерно равные промежутки.

Примерно таким же обезболивающим эффектом обладает таблетированный баралгин, особенно если боли сопровождаются спазмами. К этой же группе   можно отнести такие препараты как триган, максиган, спазган.

Это препараты анальгина с различными добавками в виде спазмолитиков.

При мышечных, суставных, костных болях хорошо помогают такие препараты, как: индометацин, диклофенак, ортофен и их аналоги. У этих препаратов более выраженный противовоспалительный компонент.

На следующей ступени лестницы находятся препараты более сильные, сочетающие в себе возможности предыдущей группы, с механизмами действия на центральную нервную систему. К ним относятся: кеторол (кетонал), трамал (трамадол), оксадол, ксефокам (лорноксикам).

   Трамал находится на специальном учете, он является синтетическим подобием наркотических препаратов, поэтому мы о нем говорить не будем. Не менее сильным в этой группе является кеторол, который можно приобрести в аптеке без рецепта.

А ксефокам, по нашим данным, еще более сильный препарат. Кеторол принимают 2-3 раза в сутки.

Ксефокам обычно начинают принимать с двойной дозы (8т-16мг), а за тем по 1т два раза в день, при необходимости увеличивая разовую дозу (выпускается в таблетках по 4 и 8мг, соответственно 4-8мг утром и 4-8мг вечером). Таким же примерно обезболивающим эффектом обладает и оксадол.

Пока мы говорили о таблетированных формах этих препаратов. Как уже отмечалось, предпочтительнее начинать лечение с них. Но в тех случаях, когда у больного есть рвота, нарушение акта глотания, естественно все эти препараты будут назначаться в инъекциях.

Если есть возможность, то можно ввести препарат утром и вечером внутримышечно, а днем обойтись таблетками. Или наоборот, когда не кому ставить инъекции в семье, днем укол может поставить процедурная сестра из поликлиники.

Если у вас есть свои препараты, можно на инъекции вызывать «скорую помощь», но не стоит слишком на них надеяться, лучше овладеть приемом внутримышечных инъекций самим (дальше мы расскажем, как это делается).

Следующим этапом в лестнице идут наркотические препараты, назначать их имеет право только врач, поэтому о них мы говорить не будем.

Как уже отмечалось, одним из основных принципов назначения анальгетиков, является назначение по часам. Разбейте день на равные промежутки. Для удобства можно составить таблицу приема препаратов. (таблица 1.)

                                                                                                                 Таблица 1.

ЧАСЫПРЕПАРАТ 6 7891011121314 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
АНАЛЬГИН++++
ДИМЕДРОЛ++
БАРАЛГИН+

В такой таблице можно отмечать, когда вы дали лекарство, например, округляя крестики. Такую таблицу можно оставить больному, ему будет легче ориентироваться, и чисто психологически, он будет думать не о том, когда придет боль, а о том, как бы не пропустить прием лекарства.

Еще одним принципом назначения анальгетиков у онкологических больных является принцип комплексного назначения, то есть назначение с препаратами усиливающими действие анальгетиков. Из доступных без рецепта препаратов являются группы: спазмолитиков, антигистаминных, а также можно комбинировать обезболивающие препараты с разных ступенек.

К спазмолитикам относятся папаверин, но-шпа. Их лучше добавлять в тех случаях, когда боль сопровождается спазмами.                                    

К антигистаминным препаратам относятся димедрол, пипольфен, супрастин. Они обладают слабым снотворным эффектом, усиливают действие анальгетиков. Все эти препараты можно ставить в одном шприце. Исключение составляет кеторол (кетанов), который желательно ни с чем не смешивать.

Очень хорошо сочетается с анальгетиками препарат реланиум (сибазон, элениум), он действует успокаивающе, расслабляюще, обладает мягким снотворным действием. Но этот препарат без рецепта получить не возможно.

Есть смысл смешивать препараты с разных ступенек, этим можно усилить их обезболивающий эффект. Их можно ставить в одном шприце, так же добавляя спазмолитик или антигистаминный препарат или их вместе.

Одним из условий хорошего обезболивания является адекватность дозы. Нет необходимости переходить на следующую ступень сразу, иногда хватает простого увеличения дозы или кратности его введения. Но у каждого препарата есть свой предел, выше которого нет смысла увеличивать дозировку: обезболивающее действие не увеличивается, а возрастает риск развития побочных эффектов.

Рассмотрим наиболее доступные препараты.

Анальгин. Выпускается в порошках, таблетках по 0,5г. Разовая доза 1г. (2 таблетки). Суточная доза 3-4грамма (6-8 таблеток в 3-4 приема). Длительность обезболивающего эффекта 3-5 часов. В ампулах выпускается по1-2 мл 50% раствора (0,5-1,0 г). Разовая доза 1,0-4,0 мл. Суточная доза 2,0 г. (4,0 мл, в тяжелых случаях 6,0мл.).

Аспирин. Выпускается в таблетках по 0,25 и 0,5 г. Разовая и суточные дозы такие же, как у анальгина, длительность обезболивающего эффекта 3-4 часа.

Парацетамол. Выпускается в порошках и таблетках по 0,2 г разовая доза 0,2-0,6 (1-3 таблетки); суточная доза 1,8 г(9 таблеток в 2-3 приема); длительность обезболивающего эффекта 3-6 часов.            

Препараты: пенталгин, седалгин, кофальгин, спазмолгон являются комбинированными, в их состав входит анальгин в дозе от 0,3 до 0,5 г в сочетании с кодеином, кофеином, фенобарбиталом и другими препаратами в различных дозировках. Принимать их нужно по 1 таблетке 1-3 раза вдень. Максимальная доза 4 таблетки.

К комбинированным препаратам аспирина относятся: аскофен (аспирина 0,2 г.); цитрамон (аспирина 0,24 г.); асфен (аспирина 0,25 г.).

Все эти препараты обладают раздражающим действием на слизистую желудка, поэтому их нужно принимать во время еды или сразу же после еды. Можно запивать их молоком или антацидными препаратами, не содержащими щелочь (альмагель, фосфалюгель, маалокс и др.). Длительное применение должно контролироваться врачем.

Индометацин. Выпускается в капсулах по 0,025 г. Разовая доза 0,025-0,05 г. (1-2 таблетки). Суточная доза 1,0-1,5 г.(4-6 таблеток в 2-3 приема). Можно сочетать с аспирином. Запивать молоком или антацидами.

Бутадион. Выпускается в порошках и таблетках по 0,03, 0,05 и 0,15 г. Разовая доза для взрослых 0,2 г. Суточная доза 0,6 г.

Диклофенак. (вольтарен, диклонат, дикломакс, ортофен и др.). Выпускается в таблетках и ампулах. Применяется при костных, суставных болях связанных с воспалением. Для длительного лечения выраженной онкологической боли имеет ограниченное применение.

Реопирин. Является комбинированным препаратом бутадиона с амидопирином. Выпускается в драже по 0,25 г., в ампулах по 5 мл. Драже принимают 4-6 раз в легких случаях или в перерывах между инъекциями. Инъекции делают глубоко в мышцу, один раз в день или через день. Для купирования острой боли не совсем подходящий препарат.

Баралгин. Комбинированный препарат, состоящий из анальгетика и спазмолитика. Применяется при болях средней интенсивности, особенно сопровождающимися спазмами (мышечным, сосудистым).

   Выпускается в таблетках и ампулах по 5,0 мл. Инъекции можно делать внутримышечно или внутривенно (следует вводить медленно, в течение 5-8 минут). Следующая инъекция может быть сделана через 6-8 часов.

Таблетки можно использовать между инъекциями или в случаях не очень интенсивной боли.

Это препараты первой ступени. Наиболее доступным и используемым из них, является анальгин, как в таблетках, так и в инъекциях. Мы рекомендуем начинать лечение с него, соблюдая правила приема.

При нарастании болевого синдрома, можно переходить с таблетированных форм на инъекционные, или их чередование.

В дальнейшем таблетированная форма анальгина может быть заменена на комбинированные препараты (седалгин, пенталгин, кофальгин).

В случаях, когда имеются мышечные, костные, суставные боли, лечение можно начинать с бутадиона, индометацина, диклофенака, или сочетать их прием с приемом анальгина, так же соблюдая правила приема этих препаратов для уменьшения их побочных эффектов.  

Все эти препараты назначаются в самом начале при болях слабой и средней интенсивности. При нарастании болевого синдрома, когда эти препараты перестают действовать, переходят на следующую ступень.

Кеторол (кетанов). Выпускается в таблетках (10 мг), ампулах по 1,0 мл (30мг). Принимают по одной таблетке 3-4 раза в сутки, при сильных болях дозу можно увеличить до 2 таблеток 3-4 раза. Инъекции делают по 1,0 мл каждые 4-6часов. Максимальная суточная доза 90 мг (9 таблеток или 3 ампулы).

Кетонал (кнавон). Выпускается в таблетках (100 мг) и ампулах 2,0 мл (100 мг), свечи ректальные по 100 мг. Таблетки принимают по 1 таблетке 3 раза в день, или одну утром и две на ночь. Инъекции: по 2,0 мл 1-2 раза в день, можно вводить внутривенно на физиологическом растворе. Суточная доза 300 мг.

Трамал (трамадол, трамал-ретард, трамал-акри, синтрадон). Выпускается в капсулах, таблетках по 50 мг, каплях, ампулах по 1,0 и 2,0 мл, свечах по100 мг. Принимают по 1-2 таблетки или капсулы.

Через час возможен повторный прием (одна капсула соответствует 20 каплям раствора). Свечи ставят по одной каждые 5-8 часов. Инъекции по 1,0-2,0 мл (50 мг-100 мг) каждые 6 часов. Максимальная суточная доза 400 мг.

Оксадол. Выпускается в таблетках (30 мг) и ампулах 1,0 мл (20 мг). Таблетки, в зависимости от боли, принимают по 1-3шт, 3 раза в день. Внутримышечно вводят по 1,0 мл, 3-4 раза в день (суточная доза не должна превышать 6, мл).

Ксефокам (лорноксикам). Выпускается в таблетках (по 4 и 8 мг) и ампулах. Прием начинают с «ударной» дозы 16 мг, затем по 4-8 мг 2 раза в сутки. При длительном приеме суточная доза не должна превышать 16 мг. Принимают перед едой, запивая стаканом воды. Внутримышечно вводят 1-2 раза вдень.

Все препараты второго ряда можно и нужно сочетать с препаратами первой ступени. Например, можно более сильные препараты ставить утром и вечером, а препараты первой линии в течение дня.

Как уже отмечалось, хорошо сочетать анальгетики с препаратами, которые усиливают их действие. В течение дня можно сочетать со спазмолитиками (но-шпа, папаверин), а на ночь с антигистаминными (они обладают снотворным действием: димедрол, пипольфен, супрастин) или одновременно с обеими группами.

Наиболее часто применяются следующие схемы:

анальгин 50%-2, мл + димедрол 1,0-2,0 мл

анальгин 50%-2,0 мл + папаверин 2%-2,0 мл + димедрол 1%- 1,0 мл

Для большего снотворного эффекта, вместо димедрола, можно добавить сибазон (реланиум, седуксен) 0,5%-2,0 мл.

Нет необходимости сочетать со спазмолитиками комбинированные препараты: спазмолгон, пенталгин, кофальгин, седалгин, но они хорошо сочетаются с димедролом, сибазоном.

При усилении болей, следует переходить к препаратам следующей линии, так же сочетая их со спазмолитиками, антигистаминными препаратами и сибазоном. Для усиления эффекта можно ставить вместе препараты первой линии и второй: трамал + анальгин + димедрол; кеторол + анальгин + димедрол; Димедрол можно заменять сибазоном.

!!! Не смотря на доступность этих препаратов, мы настоятельно рекомендуем не заниматься самолечением, а проконсультироваться со специалистом, в первую очередь со своим участковым терапевтом, с вашим районным онкологом или лечащим врачом стационара.

Авторы: Губин О.М., Шахназаров Н.А.

Источник: https://difmed.ru/stati-i-publikatsii/obezbolivanie-onkologicheskikh-bolnykh-na-domu

Между жизнью и болью: обезболивание в онкологии

Обезболивание онкологических больных на дому

Владимир Шпинев о том, через что проходят раковые больные для получения обезболивающих и стоит ли ждать изменения ситуации

Рак. Звучит как приговор. Именно страх смерти изначально ужасает людей, столкнувшихся с такой болезнью. Несомненно, с развитием науки врачи научились на несколько процентов увеличить выживаемость, рак из неизлечимых превратился в условно излечимые заболевания, но пока с не очень высокими показателями.

Хороших результатов достигли онкологи в отношении опухолей молочных желез, кожи, яичек, но это те опухоли, которые можно нащупать, увидеть, распознать начальную стадию. Рак внутренних органов у нас чаще диагностируется, когда уже поздно что-либо предпринимать.

Непрерывно проводятся исследования в области онкологии, но пока еще не очень ясно, почему возникает рак, — теорий очень много, но единой пока нет. Известно, что аномальные клетки воспроизводятся у нас постоянно, однако наши иммунные клетки успевают их заблокировать, и вдруг где-то происходит сбой и иммунная система дает добро на размножение.

Кстати, именно в этом направлении появились реально обнадеживающие результаты, ученые пытаются научить наши иммунные клетки уничтожать определенные раковые клетки, и подчас успешно.

Проблема в том, что рак постоянно мутирует, он как вирус — изменчив. Поэтому приходится создавать вакцину только для одного пациента, а это очень и очень дорого, но важны хотя бы первые положительные результаты.

Будем надеяться, что в ближайшем будущем мы все же избавимся от этой напасти.

Равнодушие системы

Однако еще страшнее смерти может быть только боль. Рак не только стремится убить, но и делает это с изощренной жестокостью. И мы, врачи, обязаны если не вылечить, то хотя бы облегчить страдания пациента, он не должен умирать в муках!

Ежегодно около 3 млн людей в нашей стране страдают от болей, связанных со злокачественными новообразованиями. Представляете цифру? При этом до 80 % больных испытывают сильную или умеренную боль.

И это раньше, может быть, было естественно, но сейчас, когда я читаю очередную статью о том, что россиянин покончил жизнь самоубийством, не выдержав боли, не дождавшись болеутоляющего укола, я понимаю, что это мрак. Стыд и позор на нашу страну!

В прошлом году, судя по интернет-источникам, покончили жизнь самоубийством 11 человек! А о скольких мы не знаем. Это ненормально, наше отношение к наркотическим препаратам должно меняться.

Врач не должен бояться назначить болеутоляющее для страждущего.

Он не должен трястись, заполняя вновь и вновь бюрократические формуляры, боясь сделать ошибку, — он должен выполнять свою прямую роль: облегчать страдание пациента!

Никаких проблем?

Конечно, благодаря шумихе в СМИ и интернетах многое сдвинулось в лучшую сторону. Я не могу сказать, что сейчас нет проблем с назначением, но заметил, что некоторые препараты, которые раньше были спрятаны в сейфы, сейчас выдаются более свободно. И я даже специально сходил к доктору поликлиники и задал вопрос: «Как сейчас обстоит дело с обезболиванием онкологических больных?».

…На что она ответила:

— Никаких проблем.
— Что в любом количестве и любой препарат?
— Да, так и есть.

Так и есть… но вот залез на форумы и опять вижу, что люди сокрушаются: родные продолжают умирать в муках. Почитаешь, и волосы дыбом, будто живем в средневековье!

Я понимаю, что у нас в стране идет серьезная борьба с незаконным оборотом наркотиков. Наркотический препарат в России — табу, о нем нельзя говорить и нельзя писать. То, что эти препараты жизненно необходимы тяжелобольным, и то, что без них не обходится ни одна крупная больница, остается за кадром. Но эти препараты реально спасают жизни людям! Они недостойны такого отношения к себе!

Интересно, что на другой стороне земного шара совсем другая ситуация, быть может, с явным перегибом. Я имею в виду США. Общался с доктором из Америки — она посетовала на то, что наркотики дают направо и налево. Приходит к врачу пациент с сильными болями в спине (банальное защемление нерва).

Ему тут же назначают наркотический препарат в таблетках. Часто болит голова — тоже веселую таблетку назначат. В итоге у них народ подсаживается на такие препараты, и пациентов за уши не оттащишь от обезболивающих.

Так, конечно, тоже нельзя, но считаю, что однозначно худшее зло — когда человек умирает в муках.

Семь кругов до получения препарата

Вначале у пациента с подозрением на раковый процесс берут биопсию подозрительной области, верифицируют опухоль. Попытаются вылечить, возможно максимально радикально. На первых трех стадиях рака пациенту назначают НПВС, наркотические препараты умеренного действия.

И уже в случае неэффективности любого лечения, в последней, четвертой стадии, при действительно сильных болях врач-онколог вправе назначить мощный наркотический препарат совместно с седативным.

Онколог назначает, а участковый терапевт выписывает рецепт. По правилам, таким пациентам можно получить рецепт без очереди.

По правилам… однако мы-то понимаем, что наши участковые терапевты не в силах переругиваться с каждым пациентом, доказывая, что этому больному можно без очереди и на минуточку, а вы еще потерпите.

И можно представить себе человека, который высиживает часовые очереди, при этом испытывая дикие боли.

Выход — попросить родственника или знакомого получить рецепт. Но и тут могут быть подводные камни, да элементарно — нет родных и хороших знакомых (а им ведь еще нужно выдать нотариально заверенное разрешение на получение препарата).

Участковый терапевт обязан прийти на дом и выписать рецепт, если пациент не в состоянии самостоятельно передвигаться. Но опять же — есть ли время у доктора? Скорая помощь может и не приехать, узнав, что требуется обезболивание для онкобольного.

Ведь то хроническая боль, а доктора скорой выезжают только на острые случаи. Хотя могут и пойти навстречу…

Строгие правила

По рецепту, на котором должны стоять подпись главного врача и печать ЛПУ, вы можете получить пятидневную дозу, а в случае надвигающихся праздников — и больше. Кстати, для каждого препарата рецепт обязательно нужен на отдельном бланке. Принимать такой препарат необходимо не когда уже совсем больно стало, а когда еще можно предупредить боль, строго по часам.

Если препараты получает родственник или знакомый по доверенности, ему необходимо иметь при себе паспорт, доверенность, копию паспорта пациента. При этом помните, что действие рецепта длится 5 дней, а на получение рецепта уходит в среднем двое суток. Если пациент проживает в сельской местности, за 5 суток можно и не успеть.

Ампулы от использованного препарата и пластыри необходимо вернуть старшей медсестре. Получать рецепты и сдавать использованные препараты должен тот, кто писал заявление на получение наркотического лекарственного средства.

Бюрократия не дремлет

Иногда врачи отправляют пациента лечиться по месту прописки. Допустим, работал больной в Москве, а прописка во Владивостоке, туда, скажут, и езжайте лечиться. Но есть паспорт РФ, есть полис, отказать в лечении в любом городе по закону не могут. В случае проблем нужно идти к начмеду, к главврачу. Если это не помогло, то писать в Минздрав и (или) прокуратуру.

Но если добиться приема онколога все-таки не так уж несложно, то с получением обезболивающих дело обстоит несколько иначе. Инвалиды могут получать лекарства в любом регионе, предоставив справку из Пенсионного фонда, полис ОМС и рекомендацию лечащего врача.

«А вот без инвалидности все сложнее, потому что в этом случае прикрепление к поликлинике основывается на разрешении местного департамента здравоохранения: за человеком закреплена региональная льгота», — поясняет юрист горячей линии помощи онкобольным АНО «Со-действие» Пелагея Тихонова. По ее словам, на подобные запросы департаменты нередко отказывают. То есть за лекарствами могут отправить все-таки во Владивосток, и это, к сожалению, будет законно.

Честно говоря, эта статья затронула и мою семью, мы тоже боремся за жизнь родного нам человека, — четвертая стадия… Для меня эта тема близка. Как врач я хорошо понимаю исход болезни, и для меня чрезвычайно важно, чтобы в нашей стране люди могли с максимальным комфортом как жить, так и умирать.

Владимир Шпинев специально для Apteka.RU

Источник: https://zen.yandex.ru/media/id/5b0f8667ef81559857aa014e/5cf73224051e5a00aef88cfc

Мед-Центр Медик
Добавить комментарий