Индолентные лимфомы

Неходжкинские лимфомы (НХЛ)

Индолентные лимфомы

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭТИОлогия и ПАТОГЕНЕЗнаверх

Группа онкологических заболеваний, характеризующаяся клональной гиперплазией лимфоидных клеток, соответствующих разным стадиям дифференциации В-лимфоцитов, реже Т-лимфоцитов или естественных цитотоксических клеток (NK-клеток). Среди новообразований занимают шестое место по частоте встречаемости у взрослых лиц.

Этиология большинства НХЛ неизвестна.

Причинная связь с заболеванием подтверждена для следующих факторов: окружающая среда (экспозиция к химическим веществам, гербицидам и пестицидам, бензолу, ионизирующему излучению), вирусные инфекции (вирус Т-клеточного лейкоза человека [HTLV-1], вирус Эпштейна-Барр [EBV], ВИЧ-инфекция, вирус герпеса человека 8-го типа [HHV-8], вирус гепатита С [HCV]), бактериальные инфекции (H. pylori), аутоиммунные заболевания, иммунодефициты (в том числе иммуносупрессивная терапия после трансплантации органа или гемопоэтических клеток), предшествующая химиотерапия (особенно в сочетании с лучевой терапией).

Гистопатологическая классификация по ВОЗ включает >60 подтипов:

1) В-клеточные лимфомы: В- или Т-клеточный лимфобластный лейкоз/лимфома (В-/Т-ОЛЛ/ЛБЛ);

2) новообразования из зрелых B-клеток:

a) лимфомы из малых B-клеток: хронический лимфолейкоз/лимфома из малых лимфоцитов (ХЛЛ/ЛМЛ →разд. 15.12), волосатоклеточный лейкоз (ВКЛ), лимфомы маргинальной зоны (ЛМЗ), фолликулярная лимфома (ФЛ), лимфоплазмоцитарная лимфома/макроглобулинемия Вальденстрема (ЛПЛ/МВ), лимфома из клеток мантии (ЛКМ);

б) лимфомы из больших и средних B-клеток: диффузная В-крупноклеточная лимфома (ДВККЛ) и ее варианты, лимфома Беркитта (ЛБ);

3) лимфомы из зрелых Т-клеток и NK-клеток: периферическая Т-клеточная неуточнённая лимфома (ПТКЛн), лейкоз из больших гранулярных лимфоцитов (ЛБГЛ), грибовидная гранулема (MF) и др.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

1. Общие симптомы: лихорадка без явной причины, ночная потливость или потеря веса.

2.

Увеличение лимфатических узлов (лимфаденопатия):

узлы обычно безболезненные, кожа над ними не изменена, в диаметре обычно >2 см, с тенденцией к образованию пакетов, обычно увеличиваются медленно, периодически могут уменьшаться; большая масса увеличенных лимфатических узлов может являться причиной синдрома верхней полой вены и накопления жидкости в плевральной полости, асцита и отёка нижних конечностей. Быстрое увеличение лимфатических узлов указывает на НХЛ с агрессивным течением (например, лимфома Беркитта).

3. Симптомы экстранодальной локализации опухоли: напр., боль в животе вследствие сплено- или гепатомегалии; желтуха вследствие инфильтрации печени; в процессе роста лимфом желудочно-кишечного тракта — кровотечения, симптомы непроходимости, синдромы мальабсорбции; симптомы, связанные с наличием инфильтратов в других органах (в т. ч., кожа, ЦНС).

4. Симптомы инфильтрации костного мозга: лейкоцитоз, реже лейкопения, анемия, тромбоцитопения. Анемия может быть анемией хронических заболеваний, аутоиммунного характера или вызванной кровотечением из ЖКТ; цитопении могут быть вызваны гиперспленизмом.

5. Клинические стадии →табл. 15.13-1.

Таблица 15.13-1. Оценка степени прогрессирования изначально узловых лимфом Лугано (2014) — модифицированная классификация Ann Arbor

СтадияХарактеристика
Iодин лимфатический узел или одна группа смежных лимфатических узлов, или одно изменение за пределами узлов без поражения лимфатических узлов
IIа≥2 групп лимфатических узлов по ту же сторону диафрагмы или I или II степень для узловых изменений с локализованным поражением близлежащего экстралимфатического органа
IIIлимфатические узлы по обе стороны диафрагмы или наддиафрагмальные узлы с сопутствующим поражением селезенки
IVпоражение экстралимфатического органа, не соприкасающегося с пораженными лимфатическими узлами
Миндалины, кольцо Пирогова–Вальдейера и селезенка рассматриваются как лимфатические узлы.Дополнительно, при лимфоме Ходжкина: А — общие симптомы отсутствуют; B — присутствуют общие симптомы: лихорадка (>38 °C) без явной причины, ночные поты или потеря >10 % массы тела в течение последних 6 мес.;a II степень значительная — II степень как выше и значительные изменения лимфатических узлов (bulky), т. е. узловое изменение размером ≥10 см или занимающее >1/3 ширины грудной клетки, измеренное при КТ на любом уровне грудного отдела позвоночника

6. Естественное течение: в клинических целях и для выбора лечения различают следующие лимфомы:

1) вялотекущие (индолентные) — большинство лимфом из малых В-клеток (ФЛ, ХЛЛ/ЛМЛ, ЛПЛ/МВ, ЛМЗ) и только некоторые лимфомы Т-линии (MF, ЛБГЛ).

Встречаются преимущественно у лиц пожилого возраста, обычно с самого начала протекают с генерализованной лимфаденопатией, инфильтрацией костного мозга, а также часто с поражением печени и селезёнки; редко наблюдаются общие симптомы.

Индолентные лимфомы могут трансформироваться в агрессивные лимфомы. Больные могут прожить без лечения от нескольких до десяти и более лет.

2) агрессивные — В-клеточные лимфомы (ДВКЛ и ЛКМ), большинство Т-клеточных лимфом. Больные могут прожить без лечения от нескольких до десяти и более месяцев.

3) высокоагрессивные — Т-ОЛЛ/ЛБЛ, ЛБ. Больные могут прожить без лечения от нескольких до десяти и более недель.

ДИАГНОСТИКАнаверх

Дополнительные методы исследования

1. Гистологическое и иммуногистохимическое исследования лимфатического узла или поражённого органа (пан-B маркеры: CD19, CD20, CD22, CD79a, пан T маркеры: CD2, CD3, CD7).

2.

Поиск очагов болезни в лимфатических узлах и экстранодальных очагах: ПЭТ-КТ (в случае фтордезоксиглюкоза-авидных НХЛ), КТ с контрастированием грудной клетки, брюшной полости и таза (дополнительно в случае ФДГ-авидных НХЛ, а также является единственным визуализационным исследованием при ФДГ-авидных [первично экстранодальных лимфомах, ХЛЛ/ЛМЛ, ЛПЛ/МВ, ЛМЗ]), аспирационная биопсия и трепанобиопсия костного мозга (во всех случаях, кроме ДВККЛ с поражением костного мозга в ПЭТ-ТК); могут быть необходимы эндоскопические исследования, исследование спинномозговой жидкости, МРТ головы и другие, в зависимости от симптомов. 

3. Лабораторные исследования: общий анализ периферической крови, биохимические исследования (в т. ч. показатели функции почек и печени, активность ЛДГ, концентрация β2-микроглобулина), электрофорез белков сыворотки и концентрации иммуноглобулинов (в случае индолентных НХЛ), прямой антиглобулиновый тест, исследования с целью диагностики ВИЧ-, HBV-, HCV-, EBV- и CMV-инфекций.

4. ЭКГ, эхокардиография: каждому больному, которому планируют назначение антрациклинов.

5. Цитофлюорометрические, цитогенетические и молекулярные исследования: проводятся в избранных диагностически трудных случаях или с целью мониторинга резидуальной болезни.

На основании гистологического и иммуногистохимического исследования целого лимфатического узла или фрагмента поражённого органа.

Дифференциальная диагностика Другие причины общих симптомов, лимфаденопатии →разд. 1.23, увеличения селезёнки →разд. 1.35.

Выбор метода лечения зависит от гистопатологического типа, клинической стадии лимфомы, от присутствия определённых прогностических факторов в начале болезни (→табл. 15.13-2), а также от функционального состояния больного (→табл. 15.13-3) и наличия сопутствующих заболеваний.наверх

Таблица 15.13-2. Международный прогностический индекс для неходжкинских лимфом

Международный прогностический индекс (IPI) для агрессивных неходжкинских лимфом
Прогностический факторДифференцирующий параметр
возраст больного≤60 лет по сравнению с >60 лет
общее состояние больного по критериям ECOG1
активность ЛДГ в сыворотке крови≤нормы в сравнении с >нормы
Группы рискаЧисло отягощающих факторов
низкого≤1
промежуточно-низкого2
промежуточно-высокого3
высокого≥4
Международный прогностический индекс (FLIPI) для индолентных (медленно-прогрессирующих) неходжкинских лимфом
Прогностический факторДифференцирующий параметр
возраст больного≤60 лет по сравнению с >60 лет
число экстранодальных локализаций лимфомы≤4 по сравнению с >4
клиническая стадия (табл. 15.13-1)I/II по сравнению с III/IV
содержание гемоглобинанормы
Группы рискаЧисло отягощающих факторов
низкого≤1
промежуточного2–3
высокого4–5

Таблица 15.13-3. Шкала оценки состояния больного по критериям Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG)

Степень активностиОпределение
0повседневная активность, способность осуществлять нормальную деятельность без ограничений
1наличие симптомов болезни, незначительное ограничение активности, возможность ходить и способность выполнять легкую работу
2способность к самообслуживанию, нетрудоспособность, необходимость проводить в постели меньше 50 % дневного времени
3способность к ограниченному самообслуживанию, необходимость проводить в постели больше 50 % дневного времени
4потребность проводить в постели целый день, нуждаемость из-за болезни в постоянном уходе
5смерть

Лечение индолентных лимфом

1.

В подавляющем большинстве индолентных лимфом опухолевый процесс распространен с самого начала заболевания (III/IV степень) и нет терапии, дающей возможность излечения.

Исключением является ограниченная локализация опухолевого процесса (I/II степень), при которой иногда наблюдается спонтанная регрессия заболевания или оказывается возможным излечение с помощью эрадикационной антибиотикотерапии, направленной против этиологического фактора (напр. H.

pylori в течении MALT-лимфомы желудка), и/или хирургического удаления первичного очага лимфомы (напр., селезёнки при ЛМЗ селезенки), возможно с адъювантной лучевой терапией.

Показанием к началу терапии является появление общих симптомов заболевания, значительное увеличение лимфатических узлов или внутренних органов (печени или селезенки), существенная инфильтрация костного мозга, а также «недоброкачественная» с клинической точки зрения локализация лимфомы (напр., в области ЦНС, кольца Пирогова–Вальдейера, ЖКТ); в таких случаях применяют иммунохимиотерапию (напр., R-CVP [ритуксимаб, циклофосфамид, винкристин, преднизон]). В остальных случаях за больным наблюдают до момента наступления прогрессии лимфомы.

2.

Первичные лимфомы кожи: местное ультрафиолетовое облучение, ПУВА-терапия, химиотерапия в сочетании с фотоферезом, бексаротен.

Лечение агрессивных лимфом

1. Лечение первого выбора:

следует как можно раньше начинать полихимиотерапию (напр., CHOP) в сочетании с ритуксимабом (при B клеточных НХЛ) и/или адъювантным облучением места первичной локализации лимфомы; в группе высокого риска следует рассмотреть возможность ауто-ТГСК. 

2.

Лечение в случае резистентности или рецидива: следует применить альтернативную схему химиотерапии, при необходимости облучение областей, пораженных оставшимися активными лимфомными тканями и ауто-ТГСК.

Лечение высокоагрессивных лимфом

1. ЛБ: интенсивная иммунохимиотерапия (напр., протокол R-CODOX-М и R-IVAC). Этому лечению должна предшествовать профилактика синдрома лизиса опухоли →разд. 22.2.6; следует также провести профилактику нейролейкемии (изменений в ЦНС).

2.

ОЛЛ/ЛБЛ →разд. 15.3.

ПРОГНОЗ наверх

Зависит от подтипа лимфомы. Индолентные лимфомы: ремиссии часты (>50 %), но непродолжительны (до нескольких лет), излечения единичны. Агрессивные лимфомы: полные ремиссии у >60 % получавших лечение, излечение у 40–50 % больных.

Источник: https://empendium.com/ru/chapter/B33.II.15.13.

Лимфомы

Индолентные лимфомы

Неходжкинские лимфомы (НХЛ) представляют собой чрезвычайно гетерогенную группу злокачественных заболеваний лимфоидной ткани. Около 85-90% НХЛ имеют В-клеточное происхождение.

По характеру течения, степени злокачественности и темпам прогрессирования опухоли, а также в зависимости от ответа на стандартное лечение НХЛ можно условно разделить на индолентные (вялотекущие) и агрессивные.

К индолентным В-клеточным лимфомам относятся: лимфомы из клеток маргинальной зоны, фолликулярная, лимфоплазмацитарная и лимфоцитарная лимфомы. Наиболее распространенными вариантами агрессивных лимфом являются диффузная В-крупноклеточная, мантийноклеточная, первичная медиастинальная, лимфома Беркитта.

Т-клеточные лимфомы встречаются редко, характеризуются большим клиническим разнообразием и имеют в большинстве случаев агрессивное течение.

Клиническая картина зависит от первичной локализации НХЛ и степени ее распространения. Первичный очаг опухолевого роста чаще всего локализуется в периферических (в 40% случаев), медиастинальных и/или забрюшинных лимфатических узлах.

При наличии опухоли в средостении в ряде случаев могут появиться симптомы компрессии верхних дыхательных путей и/или верхней полой вены с развитием одышки, плеврита и\или перикардита. По мере распространения опухоли в патологический процесс вовлекаются различные органы и ткани, что определяет разнообразие и специфику клинических проявлений.

Около 25% случаев НХЛ первично развиваются вне лимфатических узлов (селезенки) и тогда они классифицируются как первичные экстранодальные лимфомы. Первоисточник опухолевого роста может локализоваться в любых органах и тканях.

Однако чаще наблюдается первичное поражение желудочно-кишечного тракта, кольца Вальдейера, кости, кожи, мягких тканей, орбиты и придаточного аппарата глаза, центральной нервной системы. Наиболее частой зоной вовлечения при НХЛ является костный мозг.

Симптомы интоксикации (лихорадка выше 38°, проливные ночные поты, потеря веса более, чем на 10% за последние 6 месяцев) отмечаются примерно у половины больных.

      Основными факторами, влияющими на выбор тактики лечения, являются морфоиммунологический вариант лимфомы, определяющий степень ее злокачественности, стадия распространения (ранние или генерализованные), первичная или преимущественная локализация болезни.         Некоторые индолентные (вялотекущие) лимфомы могут не нуждаться в лечении, вместо этого требуют динамического контроля. Этот подход называется  активным наблюдением. Для других лимфом доступны очень эффективные методы лечения, включающих химиотерапию,  локальную лучевую терапию,  трансплантацию стволовых клеток, иммунотерапию и другие виды терапии.

Локальная лучевая терапия, несмотря на ее высокую эффективность, в качестве самостоятельного метода используется редко и обычно применяется в сочетании с химиотерапией. Высокая чувствительность НХЛ к противоопухолевым препаратам и различным их комбинациям обусловила разнообразие существующих схем и режимов.

Серьезным прорывом в лечении неходжкинских В-лимфом стало использование моноклональных анти-CD20 антител (ритуксимаб). «Золотым стандартом» терапии В-клеточных лимфом является иммунохимиотерапия (полихиотерапия + ритуксимаб). Наиболее часто используется схема R-CHOP.

Однако при целом ряде агрессивных лимфом (мантийноклеточной, Беркитта, диффузной В-крупноклеточной высокого риска) у молодых больных применяются интенсифицированные блоковые программы комбинированной химиотерапии с добавлением ритуксимаба. Выбор терапии при рецидивах зависит от морфоиммунологического варианта лимфомы, возраста больных, сроков его развития.

Молодым больным при агрессивных рецидивах следует планировать высокодозную химиотерапию с последующей аутоТГСК. В ряде ситуаций рассматривается возможность выполнения аллогенной трансплантации.

Лимфома Ходжкина

Лимфома Ходжкина (ЛХ) – это злокачественная опухоль лимфоидной ткани, которая встречается преимущественно у лиц молодого возраста. Состояние больных ЛХ длительное время может оставаться удовлетворительным.

По мере прогрессирования заболевания с вовлечением новых групп лимфатических узлов или при местном распространении опухоли в пределах средостения могут появиться симптомы компрессии органов и структур.

Кроме того, возможно увеличение селезенки, появление симптомов интоксикации (лихорадка выше 38°, проливные ночные поты, потеря веса более чем на 10% от исходного за 6 месяцев). При ЛХ процесс обычно начинается выше диафрагмы. Экстранодальные поражения чаще наблюдаются в легких, плевре, костях, реже печени и костном мозге.

После полного обследования, включающего КТ органов грудной клетки и брюшной полости, позитронно-эмиссионную томографию (выполнение ПЭТ желательно), определяется стадия и прогноз заболевания.

Обычно рассматриваются 3 прогностические группы: ранние стадии с благоприятным прогнозом (I-II стадии без факторов риска); ранние стадии с неблагоприятным прогнозом (I-II стадии с факторами риска); распространенные стадии.

Вся эта информация определяет выбор адекватной программы противоопухолевой терапии и ее объем.

При ранних стадиях заболевания проводится комбинированное лечение: 2-4 курса АБВД с последующей локальной лучевой терапией на зоны исходного поражения в суммарной очаговой дозе 30-36Гр.

При распространенных стадиях чаще используются интенсифицированные программы химиотерапии (ВЕАСОРР-14, ВЕАСОРР-эскалированный) с облучением только зон исходного массивного поражения.

При лимфоме Ходжкина возможно излечение стандартными методами терапии около 80% больных. Учитывая молодой возраст, высокий шанс на долгосрочную выживаемость, основной акцент в лечении делается на уменьшение токсичности и поздних осложнений противоопухолевой терапии, ухудшающих качество жизни больных.

Основные проблемы связаны с развитием вторых опухолей, кардио-васкулярных и пульмональных повреждений, бесплодия.

Пути снижения токсичности предполагают использование результатов ПЭТ для определения показаний к лучевой терапии, снижение лучевой нагрузки до 30Гр, комформное облучение, гормональную защиту яичников и криоконсервацию спермы.

При ранних рецидивах или резистентном течении ЛХ обсуждается высокодозная химиотерапия с последующей трансплантацией аутологичных гемопоэтических стволовых клеток.

Для этой категории больных рассматривается возможность выполнения аллогенной трансплантации с использованием менее токсичных немиелоаблативных режимов кондиционирования.

В последние годы в арсенале лечебных средств при рецидиве ЛХ появились новые эффективные препараты: брентуксимаб ведотин (конъюгат анти-CD30 моноклонального антитела и цитостатического агента, прицельно направленного на клетки лимфомы Ходжкина), ниволумаб (ингибитор иммунных контрольных точек).

Источник: https://www.ronc.ru/grown/treatment/diseases/limfomy/

Лечение индолентных неходжкинских лимфом

Индолентные лимфомы

Медленно прогрессирующие подтипы НХЛ составляют около 30% всех случаев НХЛ. К данной категории относятся:

Лечение индолентных подтипов НХЛ в зависимости от индивидуальных для каждого случая особенностей колеблется от выжидательной тактики до агрессивной терапии. На разработку плана лечения оказывают влияние следующие факторы:

  • Прогноз;
  • Стадия развития заболевания;
  • Общее состояние здоровья.

Если болезнь не прогрессирует и протекает бессимптомно, врач может рекомендовать выжидательную тактику – начало терапии будет отложено, однако при этом постоянно отслеживаются любые изменения в прогрессировании заболевания. Далеко не во всех случаях индолентное течение НХЛ позволяет использовать выжидательную тактику, некоторые подтипы требуют агрессивной начальной терапии.

В случае если заболевание требует срочной терапии, как правило, в первую очередь применяется химиотерапия. Обычно для лечения медленно прогрессирующих НХЛ используется сочетание нескольких (до 5) препаратов, каждый из которых по-своему воздействует на раковые клетки. Сочетание лекарственных средств усиливает их эффективность.

Общий режим химиотерапии представляет собой группу препаратов, называемую CVP:

  • Циклофосфамид (Cytoxan);
  • Винкристин (Oncovin);
  • Преднизолон.

Для лечения некоторых подтипов врачи добавляют к этому комплексу моноклональные антитела ритуксимаб (препарат Ритускан).

Кожная Т-клеточная лимфома (грибовидный микоз и синдром Сезари)

Существует два распространённых типа кожной Т-клеточной лимфомы: грибовидный микоз и синдром Сезари. Данный подтип НХЛ с трудом поддаётся диагностике на ранних этапах развития.

Лечение напрямую зависит от того, затронуты ли лимфоузлы и насколько сильно поражена кожа.

Терапия может включать применение местных химиотерапевтических препаратов, ориентированное непосредственно на пораженные участки кожи, в сочетании с электронно-лучевой и ультрафиолетовой терапией.

Как правило, химиотерапевтические препараты используются в сочетании с фотохемотерапией (ультрафиолет + псорален) – эту комбинацию сокращенно называют ПУВА. В случае, если болезнь широко распространилась, врач может использовать одно- или мультиагентную химиотерапию либо экстракорпоральный фотоферез – метод удаления крови из тела с обработкой её ультрафиолетовым светом.

В начало ⇑

Фолликулярные лимфомы

Фолликулярная лимфома – это второй по распространённости подтип НХЛ, что составляет около 20% всех случаев НХЛ.

Такие лимфомы первично локализуются в клетках, где имеет место транслокация между хромосомами 14 и 18.

Это приводит к избыточному производству гена BCL-2, который делает клетки устойчивыми к терапевтическому воздействию. Однако курс лечения может контролировать развитие заболевания в течение многих лет.

ФЛ имеют высокий риск трансформации в агрессивное заболевание. Для лечения фолликулярных лимфом применяются:

Хорошим вариантом лечения может быть участие в клинических исследованиях. Врачами была создана система оценки, которая называется «Международный Прогностический Индекс Фолликулярной Лимфомы» и позволяет определить пациентов, имеющих повышенный риск рецидива заболевания. Факторы, влияющие на эту вероятность:

  • Возраст старше 60-и лет;
  • III или IV стадия болезни;
  • Поражение четырех или более лимфоузлов;
  • Повышенный уровень лактатдегидрогеназы в крови;
  • Концентрация гемоглобина в крови менее чем 12 г/дл.

Способы лечения преобразованных фолликулярных лимфом описаны в разделе, посвящённом агрессивным подтипам неходжкинских лимфом.

В начало ⇑

Лимфоплазмоцитарные лимфомы и макроглобулинемии Вальденстрема

Два тесно связанных между собой подтипа НХЛ, начинающиеся в В-клетках. Оба подтипа могут распространиться на иные органы, такие как лёгкие и ЖКТ. В случае если болезнь находится на ранней стадии развития, может быть рекомендована выжидательная тактика. В противном случае для лечения применяется мультиагентная химиотерапия и моноклональные антитела.

Серьёзным осложнением обоих заболеваний является синдром гипервязкости, при котором кровь густеет. Это приводит к недостаточному кровотоку, вызывая такие симптомы, как головная боль, ухудшение зрения, спутанность сознания. Для лечения синдрома гипервязкости может быть назначен плазмаферез – метод удаления из крови избытка антител, вызывающих расстройство.

В начало ⇑

Лимфомы маргинальной зоны

Могут развиться в любом из лимфатических узлов (нодальные) или в других частях тела (экстранодальные), но, как правило, не распространяются. Нодальные В-клеточные лимфомы маргинальной зоны являются редкой формой болезни, локализующейся в селезёнке и крови.

Лимфома лимфатической ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой (MALT), – это более часто встречающийся тип.

Данное заболевание развивается вне лимфатических узлов – в ЖКТ, глазах, щитовидной железе, слюнных железах, лёгких и коже.

Лечение данного заболевания проводится посредством применения мощной комбинации антибиотиков, которые (в некоторых случаев) дают результаты даже без прохождения пациентом химиотерапии и лучевой терапии.

В начало ⇑

Мелкоклеточные лимфоцитарные лимфомы и хронический лимфолейкоз

Аналогичные подтипы НХЛ. Как правило, поражают людей в возрасте старше 65 лет, имеют общие признаки и симптомы, протекают индолентно.

Основным отличием является локализация заболевания: мелкоклеточные лимфоцитарные лимфомы, как правило, поражают лимфоузлы и лимфоидные ткани, тогда как хронический лимфолейкоз локализуется в крови и костном мозге (хотя и может впоследствии распространиться на лимфоузлы). Для лечения применяется химиотерапия с препаратами бендамустин и ритускан.

В начало ⇑

« предыдущая страница  |  продолжение статьи »

Материал оказался полезным?   

Источник: http://abromed.ru/diseases/cancer/lymphoma/indolent-nhl/

Индолентные лимфомы

Индолентные лимфомы

В России идет набор пациентов в исследование III фазы, спонсированное компанией Биокад, набирающее пациентов с индолентными формами неходжкинской лимфомы (НХЛ), которые получат лечение либо препаратом Ацеллбия® (российский биоаналог ритуксимаба), либо оригинальным ритуксимабом – Мабтерой®.

Я уже упоминал это исследование в статье Ацеллбия или Мабтера, но радарного поста по нему так и не сделал. Исправляю ошибку. Итак, это исследование зарегистрировано в США, его номер на сайте clinicaltrials.gov – NCT01701232, собственный код протокола – BIORIX (BCD-020-3). Исследование идет в Белоруссии, Бразилии, Колумбии, Индии, Южной Африке, Украине и России.

Пациентов рандомизируют в соотношении 1:1 в две группы:

  • Ацеллбия® 375 мг/м2, внутривенно, один раз в неделю, в течение 4 недель
  • Мабтера® по той же схеме

Все лечение длится 4 недели, это стандартный режим для монотерапии ритуксимабом при индолентных лимфомах.

Критерии включения в исследование:

  • CD20+ индолентная НХЛ одного из трех морфологических типов: фолликулярная лимфома (II-IV стадии), нодальная лимфома маргинальной зоны (II-IV стадии) или лимфома маргинальной зоны селезенки
  • Как минимум один измеряемый очаг
  • Пациенты ранее не получали интерфероны или моноклональные антитела по поводу НХЛ
  • Пациенты могли ранее получать химиотерапию или лучевую терапию

Согласно сайту Минздрава, набор пациентов предполагается здесь:

  • Архангельск, Клинический онкологический диспансер
  • Барнаул, Городская больница № 8
  • Волгоград, Областной клинический онкологический диспансер №1
  • Воронеж, Областной клинический онкологический диспансер
  • Екатеринбург, Центральная городская больница № 7
  • Иваново, Областной онкологический диспансер
  • Ижевск, Республиканский клинический онкологический диспансер
  • Иркутск, Областной онкологический диспансер
  • Кемерово, Областная клиническая больница
  • Краснодар, Клинический онкологический диспансер № 1
  • Курск, Областной онкологический диспансер
  • Липецк, Областной онкологический диспансер
  • Москва, Гематологический научный центр
  • Москва, Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н. Бурденко
  • Москва, Городская клиническая больница имени С.П. Боткина
  • Москва, Российская медицинская академия последипломного образования
  • Обнинск, Медицинский радиологический научный центр
  • Орел, Областная клиническая больница
  • Пермь, Краевой онкологический диспансер
  • Петрозаводск, Республиканская больница им. В.А. Баранова
  • Пятигорск, Онкологический диспансер
  • Ростов, Научно-исследовательский онкологический институт
  • Самара, Государственный медицинский университет
  • Санкт-Петербург, ВМА имени Кирова
  • Санкт-Петербург, Городская Александровская больница
  • Санкт-Петербург, Городской клинический онкологический диспансер
  • Санкт-Петербург, Научно-исследовательский институт онкологии им. Н.Н. Петрова
  • Санкт-Петербург, Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии
  • Санкт-Петербург, Российский научный центр радиологии и хирургических технологий
  • Санкт-Петербург, СПбГМУ имени Павлова
  • Санкт-Петербург, Федеральный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова
  • Смоленск, Областной онкологический клинический диспансер
  • Сочи, Онкологический диспансер № 2
  • Тамбов, Областной онкологический клинический диспансер
  • Тольятти, Городская клиническая больница № 5
  • Тула, Областная клиническая больница
  • Тюмень, Многопрофильный клинический медицинский центр «Медицинский город»
  • Уфа, Республиканская клиническая больница имени Г.Г.Куватова
  • Уфа, Республиканский клинический онкологический диспансер

Что известно о ритуксимабе при НХЛ?

Ритуксимаб – это моноклональное антитело против мишени CD20, экспрессированной на 90% клеток В-клеточных лимфом. Этот препарат вошел в практику в 1998 году в США, на основании результатов результатов исследования, опубликованных Peter McLaughlin в журнале Journal of Clinical Oncology.

Это исследование показало, что ритуксимаб в виде монотерапии (по схеме, как в исследовании Биокада) не уступает в эффективности стандартной химиотерапии, но превосходит ее по безопасности.

Медианное время до прогрессии в том исследовании составило 23.5 месяцев, у 24% пациентов рецидива не было как минимум 5 лет (цифры из статьи Beate Hauptrock и George Hess “Rituximab in the treatment of non-Hodgkin’s lymphoma”, опубликованной в журнале Biologics в 2008 году, номер 2(4), страницы 619-633).

Другие схемы лечения, рекомендованные NCCN:

  • Бендамустин + ритуксимаб
  • R-CHOP (ритуксимаб, циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, преднизолон)
  • R-CVP (ритуксимаб, циклофосфамид, винкристин, преднизолон)
  • Леналидомид + ритуксимаб
  • Флюдарабин + ритуксимаб
  • RFND (ритуксимаб, флюдарабин, митоксантрон, дексаметазон)

Сколько стоит Мабтера®?

Средние цены в интернете – около 57,000 рублей за один 500-мг флакон и около 23,000 рублей за один 100-мг флакон. По схеме лечения на одну инъекцию нужно 375 мг/м2, это примерно 640 мг.

То есть одному пациенту на одно введение нужен один флакон с 500 мг и два флакона со 100 мг, то есть 50,000 рублей + 2 х 23,000 рублей = 96,000 рублей за одно введение. Таких введение 4, то есть всего 384,000 рублей за курс лечения.

Ацеллбия® стоит почти столько же (чуть-чуть дешевле).

В рамках клинических исследований все препараты предоставляются бесплатно.

Источник: https://slipups.ru/8316

Мед-Центр Медик
Добавить комментарий